2019城市公立医院综合改革试点指导意见的三大看点
公立医院改革患者能得啥实惠?
——城市公立医院综合改革试点指导意见三大看点
公立医院系统是我国医疗体系的“主力军”。公立医疗体系布局和运行是否合理、公立医院服务是否良好、行为是否规范，直接关系到老百姓的生命健康和就医感受。国务院办公厅日前印发的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》提出，进一步扩大城市公立医院综合改革试点，到2017年，城市公立医院综合改革试点全面推开。公立医院改革将如何改?患者又能从改革中得到哪些实惠?
——破除以药补医，建立公立医院运行新机制。
【改革干货】将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。力争到2017年试点城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体降到30%左右;百元医疗收入(不含药品收入)中消耗的卫生材料降到20元以下。在保证公立医院良性运行、医保基金可承受、群众整体负担不增加的前提下，试点城市要在制定出台公立医院医疗服务价格改革方案。
【专家点评】北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立认为，长期以来，公立医院三个渠道筹资的方式存在若干弊端，一是逼迫医疗行业成为商品销售行业;二是让医院与厂商形成利益共同体，而不是与患者成为利益共同体;三是供方诱导需求的存在促使医疗费用上涨，造成不少社会资源不必要的消耗;四是增加了病人遭受“医疗伤害”的风险;五是提供了容易滋生行业腐败的温床。因此，公立医院改革的最大“手术”是破除以药补医机制，与此同时，通过适当提高服务收费和政府补贴这两道闸门，通过医保支付衔接，从而在一定程度上解决取消药品加成后公立医院收入减少的问题。
【患者感受】江西省新余市是国家第二批城市公立医院改革试点城市。经常带儿子去医院的新余市民肖莉霞是改革后到医院就诊的第一批患者之一。她发现，改革后药价确实便宜了，比如以前卖33元的易坦静现在只要20多元，尽管儿科的专家号和诊疗费比以前增加了9元，但这9元全部由医保报销，所以改革还是让自己减少了开销。
——强调公立医院公益性，改革公立医院管理体制，建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度。
【政策干货】建立以公益性为导向的考核评价机制。卫生计生行政部门或专门的公立医院管理机构制定绩效评价指标体系，定期组织公立医院绩效考核以及院长年度和任期目标责任考核，考核结果向社会公开。
根据医疗行业培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重等特点，国家有关部门要加快研究制定符合医疗卫生行业特点的薪酬改革方案。严禁给医务人员设定创收指标，医务人员个人薪酬不得与医院的药品、耗材、大型医学检查等业务收入挂钩。
【专家点评】刘远立说，公立医院改革不是要革公立医院的命，更不是要整肃广大公立医院系统的医务工作者，而是要改革制约公立医院发挥其正常社会责任的体制机制，从而让公立医院提供的服务变得更加“公平可及，群众受益”。
【医生感受】“建立符合医疗行业特点的薪酬制度改革，意味着医务人员将能够获取合理合法的收入，从根子上向‘红包’‘回扣’说不”。新余市人民医院儿科主任陈英说，深化编制和人事制度改革，会倒逼医院改进管理和服务，会激励医务人员提升服务水平和态度，从而让患者有更好的就医感受。
——推动建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。
【改革干货】逐步增加城市公立医院通过基层医疗卫生机构和全科医生预约挂号和转诊服务号源，上级医院对经基层和全科医生预约或转诊的患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。到底，预约转诊占公立医院门诊就诊量的比例要提高到20%以上，减少三级医院普通门诊就诊人次。
完善双向转诊程序，各地要制定常见病种出入院标准和双向转诊标准，实现不同级别和类别医疗机构之间有序转诊。
【专家点评】对于目前来说，分级诊疗是一个必选项，不可能跳跃这个阶段。“我们要反思，怎么提高资源配置和使用的效率。” 中国人民大学 医改研究中心主任、公共管理学教授王虎峰指出，分级诊疗不是一种固定的形式，实际上是一种资源配置使用的状态。在这种状态下，患者应该能够方便就医，基层有能力提供有质量的初级医疗服务。
【患者感受】在成都市蒲江县人民医院血液透析室里，年近八旬、身患糖尿病多年的钟金文刚可以在“家门口”做透析了。过去县医院没有透析机，钟金文只能每周三次赶到70公里外的成都市透析。在实施分级诊疗后，成都市第三人民医院托管蒲江县人民医院，通过人财物“全面托管”的方式，实现优质医疗资源下沉，建立血液透析室。
在钟金文看来，“分级诊疗让自己得到了实惠，看病更方便、不用再跑远路了。”
公立医院改革路径
对于中国医疗体制存在的问题，社会的主流意见是实行股权多元化，将医院推向市场。卫生部拟出台的《医院体制改革指导意见》就规定，在政府所属医疗机构中，国有资产的持股权不低于51%，这意味着更多的社会资本将被允许进入公立医院。但是，日前媒体对北京新兴医院“送子神话”的曝光和质疑说明，简单地将医院市场化或民营化是不能解决积存
已久的问题的。
从《了望东方周刊》的报道来看，新兴医院取得“送子神话”的商业成功主要是靠广告。但巨额的广告费，对一家民营医院来说，想必也是一笔不少的负担。我相信，新兴医院产生的问题，与它的财政压力是有关的。根据一些资深医师的分析，新兴医院的秘诀在于，让患者一直吃药，3个月不好就吃6个月，吃得越多，医院挣得就越多，直到患者吃不起为止。这时候，医院就可以“患者自己放弃治疗”为由推卸责任。
新兴医院之所以敢这么做，原因在于医疗市场是一个不完全竞争的市场。按照美国经济学家、诺贝尔经济学奖获得者阿罗的理论，卫生服务不同于一般商品市场：一是存在供需双方信息的严重不对称性。患者由于缺乏专业知识，对自己的病情并不了解，他们为了早日康复，将会对供方即医生和医院言听计从。作为供方的医生掌握专业知识，他可以为患者治病，当然也知道如何为患者提供服务从而获得更多的酬金。而同样作为供方的医院，由于有建设和给员工发奖金的压力，也希望患者越多越好，患者花的钱越多越好，因此存在诱导消费的倾向。二是购买医疗卫生服务或产品存在着不确定性。一个人多久会得病，得什么病，得病后怎样进行治疗，治疗效果如何，随之要付多少钱，患者往往很无知。
新兴医院的诱导消费、私抬药价以及违反科学常理看病等问题表面上看起来是其一家的问题，但从上述分析来看，实际上它直指一个更为根本的问题，即医疗体制的改革路径。如前所述，目前的主流观点是用股权多元化来缓解国家对医院的投入不足和因药价虚高而引起的医患紧张，但问题在于，现实中各地推行的股权多元化和市场化往往就是民营化，就像过去的将国企一买了之一样，现在很多地方也是简单地将医院一买了之，以为一股就灵，能够解决上述存在很久的积弊。
但公立医院的性质决定了其不宜搞成与营利性私人投资相结合的股份制。国家办公立医院的目的本是为社会提供近似福利化的医疗服务，保障对弱势人群医疗服务的可及性。而私人投资医院是为了取得回报和利润，与公立医院的目标在很大程度上是不一样的。在一个股份制医院里，一边是国有资本，一边是民间资本，如何使这两种性质和目标不同的资本结合到一起？又如何将它定位和定性（营利性还是非营利性）？这是一个挑战。
另外，医院市场化和民营化以后，信息不对称的现象依然不能改变，患者与医院之间依然是不平等的关系。而且，作为营利性医院对利润最大化的追求以及作为医生对其职业道德的要求，两者之间始终存在着一种内部的张力，怎么把它们统一起来？所以，如果没有足够强大的道德监督机制，没有足够强大的专业监督机制，简而言之，没有足够强大的保障公平的机制，单是推进医院的市场化改革，医院的效率是可以提高，但广大患者的利益又如何来保障？问题是我们现在恰恰缺乏上述监督机制。在这种情况下，我们才要通过改革，引入市场竞争机制和公司治理模式，而不是完全的市场化和民营化。其实，这也与医疗体制改革的目标是一致的。所以，是竞争，而不是民营化，才是医疗体制改革的路径选择。（日京／编制）（来源：金羊网）
时论
改革就是要建立一个与社会主义市场经济体制和公共财政政策相适应的医疗服务和经营管理新体制，逐步增强公立医院的活力和竞争能力。
对于中国医疗体制存在的问题，社会的主流意见是实行股权多元化，将医院推向市
场。卫生部拟出台的《医院体制改革指导意见》就规定，在政府所属医疗机构中，国有资产的持股权不低于51％，这意味着更多的社会资本将被允许进入公立医院。但是，日前媒体对北京新兴医院“送子神话”的曝光和质疑说明，简单地将医院市场化或民营化是不能解决积存已久的问题的。
从《�望东方周刊》的报道来看，新兴医院取得“送子神话”的商业成功主要是靠广告。据新兴医院的顾问透露，在做电视广告的第一年，新兴医院就花费了1亿元的费用。目前新兴医院至少在20个地方卫星电视台同时播发广告。广告既为新兴医院带来了大量的患者，但巨额的广告费，对一家民营医院来说，想必也是一笔不少的负担。新兴医院产生的问题，与它的财政压力是有关的。根据一些资深医师的分析，新兴医院的秘诀在于，让患者一直吃药，3个月不好就吃6个月，吃得越多，医院挣得就越多，直到患者吃不起为止。这时候，医院就可以“患者自己放弃治疗”为由推卸责任。因此，其“最大的问题是违反科学常理看病。一些根本看不好的病，医院还是收治不误”。
新兴医院之所以敢这么做，原因在于医疗市场是一个不完全竞争的市场。按照美国经济学家、诺贝尔经济学奖获得者阿罗的理论，卫生服务不同于一般商品市场：一是存在供需双方信息的严重不对称性。患者由于缺乏专业知识，对自己的病情并不了解，他们为了早日康复，将会对供给方即医生和医院言听计从。作为供给方的医生掌握专业知识，他可以为患者治病，当然也知道如何为患者提供服务从而获得更多的酬金，而同样作为供给方的医院，由于有建设和给员工发奖金的压力，也希望患者越多越好，患者花的钱越多越好，因此存在诱导消费的倾向。二是购买医疗卫生服务或产品存在着不确定性。一个人多久会得病，得什么病，得病后怎样进行治疗，治疗效果如何，随之要付多少钱，患者往往不清楚。
新兴医院的诱导消费、私抬药价以及违反科学常理看病等问题表面上看起来是其一家的问题，但从上述分析来看，实际上它直指一个更为根本的问题，即医疗体制的改革路径。如前所述，目前的主流观点是用股权多元化来缓解国家对医院的投入不足和因药价虚高而引起的医患紧张，但问题在于，现实中各地推行的股权多元化和市场化往往就是民营化，就像过去的将国企一买了之一样，现在很多地方也是简单地将医院一买了之，以为一股就灵，能够解决上述存在很久的积弊。
的确，医院民营化以后，产权可以明晰，政医可以分开，核算可以独立，或许管理也可以科学。但公立医院的性质决定了其不宜搞成与营利性私人投资相结合的股份制。国家办公立医院的目的本是为社会提供近似福利化的医疗服务，保障对弱势人群医疗服务的可及性。而私人投资医院是为了取得回报和利润，与公立医院的目标在很大程度上是不一样的。在一个股份制医院里，一边是国有资本，一边是民间资本，如何使这两种性质和目标不同的资本结合到一起？又如何将它定位和定性（营利性还是非营利性）？这是一个挑战。
另外，医院市场化和民营化以后，信息不对称的现象依然不能改变，患者与医院之间依然是不平等的关系。而且，作为营利性医院对利润最大化的追求以及作为医生对其职业道德的要求，两者之间始终存在着一种内部的张力，怎么把它们统一起来？所以，如果没有足够强大的道德监督机制，没有足够强大的价格监督机制，没有足够强大的专业监督机制，简而言之，没有足够强大的保障公平的机制，单是推进医院的市场化改革，医院的效率是可以提高，但广大患者及其家属的知情权和利益又如何来保障？
问题是我们现在恰恰缺乏上述监督机制。在这种情况下，竞争可以弥补由监督机制缺乏带来的缺憾。由于医疗服务市场存在技术上的垄断和不完全竞争，我们才要通过改革，引入市场竞争机制和公司治理模式，而不是完全的市场化和民营化。其实，这也与医疗体制改革的目标是一致的。改革无非是要建立一个与社会主义市场经济体制和公共财政政策相适应的医疗服务和经营管理新体制，增强公立医院的活力和竞争能力，并切实保障和提高人民群众的健康水平。
所以，是竞争，而不是民营化，才是医疗体制改革的路径选择。
开展城市公立医院改革试点的背景
2015开展城市公立医院改革试点的背景 近日，国务院办公厅印发了《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(以下简称《指导意见》)。就此，记者采访了国务院医改办负责人。 开展城市公立医院改革试点的背景是什么? 答：公立医院是我国医疗服务体系的主体，城市公立医院在基本医疗服务提供、急危重症和疑难病症诊疗、培养医疗卫生人才等方面发挥着重要的、不可替代的作用，是解决群众看病难、看病贵问题的主战场。由于城市公立医院改革涉及管理体制、运行机制、补偿机制、人事分配制度等诸多方面，既需要公立医院内部综合改革，又需要外部改革配合支持，还要与医保制度、药品供应保障、基层综合改革等工作紧密衔接，因此这项改革也是一项复杂的系统工程，是医改中最难啃的`“硬骨头”。 为探索改革的路径，2010年国家在17个城市启动了公立医院改革试点，2014年试点城市扩大到34个，今年增加到100个，2017年所有地级以上城市都将全面推开公立医院改革。从前期实践来看，各地积极探索，锐意创新，改革取得明显进展，体制机制改革有序推进，便民惠民措施稳步推开，群众的就医条件得到明显改善。特别是在一些重点领域、关键环节，比如破除以药补医、管理体制改革、服务价格调整、收入分配以及落实财政投入等方面，都探索了有益做法，积累了宝贵经验，奠定了拓展深化改革试点的基础。同时，城市公立医院当前还存在着一些比较突出的矛盾和问题。比如，逐利机制还未完全破除，体制性机制性改革有待深化，外部治理和内部管理水平有待提升，符合行业特点的人事薪酬制度有待健全，结构布局有待优化，合理就医秩序还未形成，人民群众就医负担依然较重等，这些问题需要通过持续努力，不断深化改革，才能加以解决。为此，党中央、国务院要求把深化公立医院改革作为保障和改善民生的重要举措，坚持公立医院公益性的基本定位和主体作用，将公平可及、群众受益作为改革出发点和立足点，加快推进改革试点，尽快形成可复制可推广的经验和改革的路子。 ;
2019公立医院改革实施方案,县公立医院改革方案解读
城市公立医院改革启幕试点方案全解析
新医改当中，含金量相当高的那只“靴子”终于落地。
5月17日，《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(以下称“《意见》”)正式公布。
《意见》对我国医改当中最艰难的部分——公立医院改革，尤其是城市公立医院改革做了全面部署。全文9000余字，共三十条内容，涉及管理体制、运行机制、支付方式、人事薪酬、分级诊疗等众多公立医院改革当中的关键问题。
《意见》明确了2017年的改革目标。也就意味着，这份《意见》将在未来三年当中，对指导我国城市公立医院改革发挥至关重要的作用。鉴于此，21世纪经济报道《新健康》结合有关专家观点对《意见》进行了全面的分析解读。
一、总体要求：三个“基本”
在总体要求部分，《意见》提出了基本原则、基本目标和基本路径。
2017年的目标：城市公立医院综合改革试点全面推开，现代医院管理制度初步建立，医疗服务体系能力明显提升，就医秩序得到改善，城市三级医院普通门诊就诊人次占医疗卫生机构总诊疗人次的比重明显降低;医药费用不合理增长得到有效控制，卫生总费用增幅与本地区生产总值的增幅相协调;就医费用负担明显减轻，总体上个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下。
解读：
在分类指导原则部分，《意见》创新地提出了“从实际出发，针对不同地区、不同层级、不同类型的公立医院，在医保支付、价格调整、绩效考评等方面实行差别化的改革政策”。
北京协和医学院公共卫生学院刘远立院长分析称，“鉴于不同种类的医院和不同地区的差异，分类指导是任何改革措施要在中国得到有效实施所必须遵循的基本原则。例如：虽然都是公立医院，由于其特有的‘外部性’(即社会影响力)，传染病院比起一般的综合性医院，理应得到政府更多的财政支持。另外，公立医院改制不会全面铺开，但会首先在公立医院资源比较充足的地区。”
而尤其值得关注的是，在基本目标部分，医药控费的目标是，卫生总费用增幅与本地区生产总值的增幅相协调。
此前，由 复旦大学 牵头的健康风险预警治理协同创新中心研究显示，从1991年到2013年，我国人均医疗费用的年均增长率为17.49%，明显高于同期GDP的增长速度，带来一系列严重的问题。
《意义》罕见地明确提出，卫生总费用增长服务要与本地区的GDP增幅相协调。这意味着今后卫生总费用控制将成为地区政府的监管目标之一。
二、公立医院运行、管理、薪酬机制改革破题
1、管理体制之办医层面：谁来履行办医职能?
《意见》提出：各试点城市可组建由政府负责同志牵头，政府有关部门、部分人大代表和政协委员，以及其他利益相关方组成的管理委员会，履行政府办医职能，负责公立医院的发展规划、章程制定、重大项目实施、财政投入、运行监管、绩效考核等，并明确办事机构，承担管理委员会日常工作。
解读：
在办医体制方面，政事分开、管办分开仍是基本内容。在医改前一阶段，如何实施管办分开是受到关注和争论最多的。各地也在此方面做了不同的尝试，比如上海的申康中心，北京的医管局等。经过了前期的积累，《意见》此次对办医形式提出了鲜明的方式：组成管理委员会，并列举了这个办医机构所要承担的六项职责。
对此，刘远立分析称，“管办分开是改变旧有的行政管理模式、迈向现代医院管理体制的第一步。现代医院管理制度有两个命题：一个是治理结构的转变，另一个是治理能力的提高。前者在宏观层面的体现是建立政府作为出资人为主导、主要相关利益方参与的管理委员会，这种结构理论上比单纯的行政管理要更能代表和体现民意。现代医院管理制度在微观上的体现是建立以独立自主经营为特点的法人治理结构。这些宏观和微观层面新的治理结构建立起来后，治理能力的提高就成为关键。因此，管理委员会如何有效行使其职能、医院院长如何成为优秀的现代医院的管理者，都需要大量的教育和培养工作来支撑。”
2、管理体制之医院层面：“一宽一严”两路径
《意见》提出：完善公立医院法人治理结构和治理机制，落实公立医院人事管理、内部分配、运营管理等自主权。采取有效形式建立公立医院内部决策和制约机制。强化公立医院精细化管理。完善多方监管机制。
解读：
《意见》在医院层面的管理体制改革上，采取了“一宽一严”两个方向。“宽”的层面是落实公立医院的自主权，包括人事、分配、运营等内容。充分赋予公立医院自主权，公立医院才能真正建立起法人治理结构，有效参与市场竞争，并最终形成现代医院管理制度。
无论是在办医层面，还是在落实公立医院自主权方面，《意见》都是在努力改变原来行政色彩浓厚的管理体制，能够更灵活、更高效。但在“宽”的同时，《意见》在“严”的方面也提出了相当多的要求。
这些“严”的要求，包括对院长的选拔、考核、问责，也包括对医院的考核评价，尤其是《意见》更是非常具体地描述了多方监管机制。
这个多方监管机制包括卫生计生行政部门的行业管理，审计监督和信息公开，行业协会的自律、监督和职业道德建设，以及包括第三方机构评价在内的社会监督。尤其值得关注的是，在信息公开方面，《意见》明确列举了财务状况、绩效考核、质量安全、价格和医疗费用等信息。价格和医疗费用的公开，是否也会有助于控费?
3、运行机制之破除以药补医
《意见》提出：试点城市所有公立医院推进医药分开，积极探索多种有效方式改革以药补医机制，取消药品加成(中药饮片除外)。将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。通过调整医疗服务价格、加大政府投入、改革支付方式、降低医院运行成本等，建立科学合理的补偿机制。
解读：
改革以药补医机制，仍然是公立医院构建新运行机制的突破口。总体思路是，减少药品、材料等在医院收入中的比重，同时提高业务收入中技术劳务性收入的比重。《意见》还提出明确目标，力争到2017年试点城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体降到30%左右;百元医疗收入(不含药品收入)中消耗的卫生材料降到20元以下。
近日，北京市医管局局长封国生在接受媒体采访时曾透露，截至2月底，北京5家试点医院门诊医保患者的药占比由过去的70%下降到了现在的58.8%。在北京这些管理较为严格的试点大医院，改革后的药占比仍然不低，可见三年后30%的目标还是相当艰巨的。
4、运行机制之“降低”与“理顺”
《意见》提出：降低药品和医用耗材费用。高值医用耗材必须通过省级集中采购平台进行阳光采购。试点城市要在制定出台公立医院医疗服务价格改革方案。
解读：
在降低药品和耗材费用方面，《意见》突出强调了集中采购的重要性。无论是药品还是高值耗材，《意见》都措辞严厉地指出，实施集中采购。
不过，从改善当前扭曲的价格体系、体现医务人员劳务价值方面，理顺医疗服务价格对未来的公立医院改革都显得更为重要。《意见》明确提出了，试点城市要在制定出台公立医院医疗服务价格改革方案。
5、运行机制之政府投入：财政承担哪些责任?
《意见》提出：各级政府要落实符合区域卫生规划的公立医院基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等投入。改革财政补助方式，强化财政补助与公立医院的绩效考核结果挂钩关系。完善政府购买服务机制。
解读：
公立医院作为政府举办的医院，政府究竟应该承担多少责任?承担哪些责任?《意见》列举了六项属于政府投入的内容，当然还包括其他一些方面的经费保障，进一步廓清政府投入责任的边界。
还需要注意的是，《意见》提出，公立医院由政府投资购置的大型设备，按扣除折旧后的成本制定检查价格;对符合规划及相关政策规定的贷款或集资购置的大型设备，由政府按扣除折旧后的价格回购，回购有困难的限期降低检查价格。这意味着地方政府财政支出中，要对公立医院大型设备“买单”。
此外更为重要的是，财政补偿方式的改革。之前，财政对公立医院的补偿主要是依据编制数、床位数拟定，而《意见》提出，未来的财政补偿将与绩效考核结果挂钩。
6、人事薪酬制度改革：备案制
《意见》提出：在地方现有编制总量内，合理核定公立医院编制总量，创新公立医院机构编制管理方式，逐步实行编制备案制，建立动态调整机制。在岗位设置、收入分配、职称评定、管理使用等方面，对编制内外人员待遇统筹考虑，按照国家规定推进养老保险制度改革。
解读：
公立医院的人事薪酬制度改革由于牵涉到国家事业单位改革的整体格局，此前突破不大。不过，《意见》此次就编制改革提出了颇多具体的措施，包括编制备案制，动态调整机制，统筹考虑编制内外人员，实行聘用制度和岗位管理制度等。
而医务人员的薪酬问题，则已是业内呼吁已久。此次，《意见》对如何确定医务人员的薪酬，提出了几个参考因素，包括医疗行业培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重等。
对此，刘远立表示，“虽然提出了符合医疗行业特点的人事薪酬制度，但由哪个部门(是由人社还是卫生部门)、依据什么标准、通过什么流程来建立这个制度将直接影响到此目标的实现。我比较看好编制制度朝‘备案制’转变这一条，因为公立医院发展离不开更加灵活的人事薪酬制度，而‘编制’制度始终是影响现代医院管理制度建立的最大障碍之一。”
三、医保控费“逼近”
《意见》提出：充分发挥基本医保的基础性作用，强化医保基金收支预算，建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，逐步减少按项目付费。鼓励推行按疾病诊断相关组(DRGs)付费方式。医保支付方式改革要覆盖区域内所有公立医院，并逐步覆盖所有医疗服务。
加快建立各类医疗保险经办机构和定点医疗机构之间公开、平等的谈判协商机制和风险分担机制。逐步将医保对医疗机构服务监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。
解读：
此前，按项目付费被认为在“大检查、大处方”等方面起到了推波助澜的作用，改革医保支付方式几乎已成为业内各方的共识。同时，从公立医院的改革趋势看，医保对医疗行为的监督制约作用越来越受到重视，而这种重视关键是在于能够有效控制过快上涨的医疗费用，控制医疗成本。而且，未来这种监督不仅是对医疗机构的，还会是针对医务人员的。也就是说，医保监督制约的作用将会越来越精细化。
四、重构医疗服务体系
1、重构体系之协同发展
《意见》提出：优化城市公立医院规划布局。从严控制公立医院床位规模、建设标准和大型医用设备配备，对超出规模标准的公立医院，要采取综合措施，逐步压缩床位。控制公立医院特需服务规模，提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%。
解读：
《意见》仍然延续了过往控制公立医院规模的思路，不过明确了特需服务不超过全部医疗服务的10%。此前，关于公立医院能否提供特需服务曾引起极大的争论。《意见》也从另一个角度做了回应，可以，但不能超过10%。这意味着，有些地方医改版本中，提出的“特许经营”等途径，将成为公立医院发展的通道。
2、重构体系之分级诊疗
《意见》提出：
逐步增加城市公立医院通过基层医疗卫生机构和全科医生预约挂号和转诊服务号源，上级医院对经基层和全科医生预约或转诊的患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。到底，预约转诊占公立医院门诊就诊量的比例要提高到20%以上，减少三级医院普通门诊就诊人次。
解读：
分级诊疗是一个非常好的愿景。《意见》中给出了一个硬性指标即20%，这无疑是推动分级诊疗落实的动力源(12.05,-1.34,-10.01%)。
目前推动分级诊疗的思路主要是两个角度：一是提高基层就医的保障，包括优质医疗资源下沉，方便快捷的转诊通道，以及更高的医保报销比例;另一个是提高大医院就医的成本，包括减少大医院普通门诊的就诊人次，对没有按照转诊程序就医的，降低医保支付比例或按规定不予支付。
3、重构体系之医疗信息化
《意见》提出：底前，实现行政区域内所有二级以上公立医院和80%以上的基层医疗卫生机构与区域平台对接。全面实施健康医疗信息惠民行动计划。
加强远程医疗系统建设，强化远程会诊、教育等服务功能，促进优质医疗资源共享。底前，各试点城市基本完成所有二级以上医院信息化标准建设，60%的基层医疗卫生机构与上级医院建立远程医疗信息系统。
解读：
医疗信息化在扩大优质医疗资源辐射范围、改善患者就医体验、加强居民健康管理方面被给予厚望。《意见》所提出的区域医疗卫生信息平台，目标是逐步实现居民基本健康信息和公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品管理、综合管理等应用系统业务协同。而且，在信息平台建设、医院信息标准建设以及远程医疗方面，《意见》都提出了相当明确的时间表。这为医疗信息化的发展提供了相当大的想象力。
国家给医院拨款吗？
法律分析：
国家对高校、公立医院实施的财政差额拨款政策。公立医院是指政府举办的纳入财政预算管理的医院，也就是国营医院、国家出钱办的医院。也可以理解成国立。医院分3个等级，一级是社区医院，二级是县(区)级医院，三级是市级医院。
法律依据：
《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》 （十三）落实政府投入责任。各级政府要落实符合区域卫生规划的公立医院基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等投入，对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，保障政府指定的紧急救治、救灾、援外、支农、支边和城乡医院对口支援等公共服务经费。落实对中医院（民族医院）、传染病院、精神病院、职业病防治院、妇产医院、儿童医院以及康复医院等专科医院的投入倾斜政策。改革财政补助方式，强化财政补助与公立医院的绩效考核结果挂钩关系。完善政府购买服务机制。
国家给医院拨款吗 -法律知识
法律分析：
国家对高校、公立医院实施的财政差额拨款政策。公立医院是指政府举办的纳入财政预算管理的医院，也就是国营医院、国家出钱办的医院。也可以理解成国立。医院分3个等级，一级是社区医院，二级是县(区)级医院，三级是市级医院。
法律依据：
《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》 （十三）落实政府投入责任。各级政府要落实符合区域卫生规划的公立医院基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等投入，对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，保障政府指定的紧急救治、救灾、援外、支农、支边和城乡医院对口支援等公共服务经费。落实对中医院（民族医院）、传染病院、精神病院、职业病防治院、妇产医院、儿童医院以及康复医院等专科医院的投入倾斜政策。改革财政补助方式，强化财政补助与公立医院的绩效考核结果挂钩关系。完善政府购买服务机制。
公立医院改革实施方案
导语：制定公立医院改革实施方案，持续深化公立医院改革工作，全面推进市公立医院综合改革。以下是我带来的公立医院改革实施方案，希望对您有所帮助。 一、总体要求 落实“政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开”的改革要求，坚持“保基本、强基层、建机制”的改革原则，坚持“公立医院公益性质和中西医并重”的改革方向，以破除以药补医机制为关键环节，紧紧抓住国家实施京津冀协同发展的战略机遇和衡水市综合配套改革试验区的发展契机，全面实施县级公立医院改革。对原已纳入改革的县级综合医院要巩固以往试点改革成效，继续深化改革、完善机制;对尚未改革的县级综合医院和全部县级公立中医医院要全面推开改革，重点在管理体制、补偿机制、价格机制、药品采购、人事编制、收入分配、医保制度、监管机制等方面深化改革，逐步建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制。 二、改革任务与责任部门 (一)改革管理体制。 1.明确功能定位。明确县级公立医院作为“县域内医疗卫生服务中心、农村三级医疗卫生服务网络龙头、城乡医疗卫生服务体系纽带和政府向县域居民提供基本医疗卫生服务的重要载体”的职能定位，落实公益性质，落实中西医并重的卫生工作方针，承担好县域居民的常见病、多发病诊疗，危急重症抢救与疑难病转诊，农村基层医疗卫生机构人员培训指导以及部分公共卫生服务、自然灾害和突发公共卫生事件应急处置等工作。(市卫生局、市发改委、市财政局负责，多个部门负责的，排在第一位的部门为牵头部门，多个部门分别负责的，为多个部门分头牵头，下同) 2.建立完善法人治理结构。按照我市完善法人治理结构和事业单位去行政化试点工作要求，积极探索管办分开，合理界定政府、相关部门和公立医院在人事、资产、财务等方面的责权关系，主要模式是以理事会为决策层及其领导下的管理层为主要架构的治理模式，也可探索董事会等组织形式。建立决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制。落实县级公立医院法人主体地位，充分享有自主经营管理权、分配权和招聘权，落实好《河北省事业单位公开招聘工作人员暂行办法》。推进县级公立医院去行政化，逐步取消医院的行政级别，到20**年底，卫生计生行政部门负责人不得再兼任公立医院领导职务。(市卫生局、市编办、市人社局、市财政局负责) 3.合理配置资源。20**年底前，制定出台我市区域卫生规划与医疗机构设置规划。继续推进县级医院建设，每个县(市)要办好1所县级公立综合医院和1所县级公立中医医院，至少有一所医院达到二级甲等水平。鼓励县级公立医院使用国产设备和器械。适当提高中医药资源所占比例，加强县中医医院及县综合医院中医科基本条件和能力建设。合理控制县级公立医院床位规模和建设标准，严禁举债建设和举债购置大型医用设备。对超规模、超标准、举债建设的地方和机构，严肃追究政府和医疗机构负责人的相关责任。研究制定国有企业所办医院的改革政策措施。(市卫生局、市发改委、市财政局、市国资委负责) (二)改革补偿机制。 1.改革以药补医机制。破除以药补医，取消药品(不含中药饮片)加成政策，县级公立医院因此减少的合理收入原则上按照“6:3: 1” 分担机制进行补偿，即：通过调整医疗服务价格补偿60%左右，财政补偿30%左右，医院通过加强内部管理、节约运行成本等自身消化控制在10%左右。各县市政府要调整支出结构，加大财政投入，增加的政府投入要纳入财政预算，实行按季(月)预拨，年终结算。充分发挥医疗保险补偿作用，医保基金通过购买服务对医院提供的基本医疗服务予以及时补偿。建立县级公立医院可持续运行的补偿机制。(市卫生局、市财政局、市人社局、市物价局分别负责) 2.调整医疗服务价格。市政府及冀州市、安平县政府价格管理部门牵头按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，综合考虑取消药品加成、医保支付能力、群众就医负担以及当地经济社会发展水平等因素，具体制定医疗服务价格调整办法,合理调整医疗服务价格，在不增加患者实际医药费用负担的前提下，逐步理顺医疗服务比价关系。合理提高诊疗、手术、护理和中医等医疗服务项目价格，降低大型医用设备检查、治疗和高值医用耗材及药品价格，鼓励医院通过提供优质服务获得合理收入。调整后的医疗技术服务收费，特别是诊疗、手术、护理和中医等医疗服务项目要按规定纳入基本医疗保险(含城镇职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医疗，下同)支付范围。推进医保支付方式改革，价格调整政策与医保支付政策要同步到位、相互衔接。已贷款或集资购买的大型医用设备原则上由政府回购，回购有困难的20**年底前限期降低检查价格，具体回购办法由县级政府制定。(市物价局、市人社局、市卫生局负责) 3.落实政府责任。落实县级政府举办县级公立医院的主体责任，严格控制公立医院建设规模，全面落实政府对县级公立医院符合规划的基本建设及大型设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损补贴、承担公共卫生任务和紧急救治、支边、支农等公共服务的政府投入政策，分项列入财政预算并及时足额拨付到位。落实对中医药的财政支持倾斜政策，加大县级公立中医医院建设力度。县市政府对所办医院履行出资人责任，完善补偿机制，明确补助范围，落实公立医院补助政策。各级财政将对改革县(市)给予适当补助，建立稳定、可持续的财政补偿机制。(市卫生局、市财政局分别负责) 4.积极解决医院债务。按照“锁定旧债、控制新债、明确责任、分类处理”的要求，县市政府要将县级公立医院债务纳入政府性债务，采取措施，筹措资金，积极解决。(各县市政府) (三)完善药品供应保障制度。 1.稳固基本药物集中采购机制。全面贯彻《河北省人民政府办公厅关于印发河北省政府办基层医疗卫生机构基本药物集中采购实施办法(试行)的通知》(冀政办函〔2011〕15号)精神，在县级公立医疗机构全面落实网上集中采购制度，优先使用基本药物;对独家品种和少数基层必需但用量小、市场供应短缺的，按照省卫计委相关规定和办法统筹管理。积极推进高值医用耗材网上阳光采购，县级公立医院和高值医用耗材生产经营企业必须通过省医药集中采购平台进行网上交易。在保证质量的前提下，优先采购国产高值医用耗材。(市卫生局负责) 2.保障基本药物资金支付。严格执行采购付款制度，制定具体付款流程和办法，确保药品货款严格按照购销合同及时支付。(市卫生局负责) 3.严格执行诚信记录和市场清退制度。提高采购透明度，药品和高值医用耗材采购数据通过省集中采购平台实现部门和区域共享。医疗机构要加强药品、耗材采购环节的管理，建立供应商诚信记录。对在采购过程中提供虚假证明文件、蓄意抬高价格或恶意竞价、不按照合同规定及时配送或供应质量不达标药品以及向采购机构、医疗机构或个人进行贿赂或变相贿赂的企业，由市卫生行政部门上报省卫生计生行政部门将其列入黑名单。(市卫生局负责) (四)深化人事、分配制度改革。 1.创新编制管理。省公立医院机构编制标准出台后，根据县域地理位置、经济社会发展水平和县级公立医院的功能定位、服务人口、现有编制、实际在岗人数以及发展需要等因素，重新核定县级公立医院的编制总量，建立动态调整机制，逐步实行编制备案制。(市编办负责，市卫生局配合) 2.改革人事制度。落实县级公立医院用人自主权，全面推行聘用制度、岗位管理制度和公开招聘制度，落实好《河北省事业单位公开招聘工作人员暂行办法》。坚持按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，实行定编定岗不定人，变身份管理为岗位管理，建立能进能出、能上能下的灵活用人机制。优化人员结构，专业技术人员在县级公立医院所占比例不得低于80%。按标准合理配置医师、护士、药师和技术人员、管理人员以及后勤保障人员。结合实际，妥善安置未聘人员。依法完善县级公立医院医务人员参加社会保险制度，及时解决其后顾之忧，为促进人才合理流动创造条件。(市人社局负责，市卫生局配合) 3.建立适应行业特点的薪酬制度。深化绩效工资制度改革，研究制定适应医疗行业特点的县级公立医院医务人员薪酬制度，合理核定医疗卫生行业人员绩效工资水平，完善收入分配激励约束机制。坚持多劳多得、优绩优酬、同工同酬，重点向临床一线、关键岗位、业务骨干和贡献突出的人员倾斜，合理拉开收入差距。逐步提高人员经费支出占业务总支出比例。医院收支结余部分可按规定用于改善职工福利待遇。严禁给医务人员设定创收指标，严禁将医务人员收入与医院的药品、检查、治疗等收入挂钩。允许县级公立医院医生通过多点执业获取合规报酬。(市人社局、市财政局、市卫生局负责) 4.建立科学的绩效评价机制。将医院的公益性质、疾病预防、服务能力、运行效率、群众满意度等作为重要指标，研究制定县级公立医院绩效考核办法，考核结果与医保支付、财政补助、工资水平等挂钩，并向社会公开。健全以工作数量、服务质量、技术难度和患者满意度为核心的内部考核分配机制，建立以社会效益、工作效率为核心的人员绩效考核制度。(市卫生局、市人社局、市财政局负责) (五)建立合理控费机制。 1.明确控制费用目标。合理确定县级医院门急诊和住院次均医药费用管理目标，并纳入公立医院目标管理责任制和绩效考核范围。县级医院门急诊和住院次均医药费用增幅不得超过当地GDP的增长幅度。(市卫生局、市人社局、市财政局、市物价局负责) 2.深化支付方式改革。在开展医保付费总额控制的同时，加快推进按病种、按人头付费等为主的付费方式改革。建立完善医保经办机构和定点医疗机构之间的谈判协商机制与利益风险分担机制，逐步由医保经办机构与公立医院通过谈判方式确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求，医保经办机构要根据协议约定按时足额结算并拨付资金。(市卫生局、市人社局分别负责) 3.推进收费机制改革。积极探索有利于控制费用、公开透明、方便操作的医疗服务收费方式。加大临床路径管理和临床检查检验结果互认推行力度，规范临床诊疗行为，控制不合理医疗费用。县级公立医院实施临床路径管理病种数达到50个以上，并逐步扩大病种，细化内容，提高入组率和完成率。积极开展单病种收费改革试点工作，县级综合医院单病种数量要达到8个以上。开展中医优势病种收费方式改革试点工作。临床路径管理工作要与绩效考核制度挂钩，促进收费和支付方式改革。(市卫生局、市人社局负责) 4.鼓励使用中医药服务。完善鼓励提供和使用中医药服务的政策。提高中医药服务的医保报销比例。适当降低患者在中医医院就医报销起付线标准。中药饮片执行不超过25%的加成率政策。及时将符合条件的院内中药制剂品种列入城镇职工和城镇居民医保用药范围，并按乙类药品支付。积极引导医疗机构开展成本相对较低、疗效相对较好的中医药诊疗服务。(市卫生局、市人社局负责) 5.发挥医保控费作用。充分发挥各类医疗保险对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用。利用信息化手段，逐步健全医保对医务人员用药、检查等医疗服务行为的监督。制定对基本医保目录外药品和诊疗费用比率、药占比、次均费用考核指标，加强对参保人员负担水平、住院率、平均住院日、复诊率、人次人头比、转诊转院率、手术和择期手术率等指标的监控。县级医院要提供与基本医疗保险保障范围相适应的适宜技术服务，控制基本医疗保障范围外的医药服务，缩小医保政策范围内报销比例与实际支付比例的差距。落实医保基金收支预算管理，建立医保对统筹区域内医疗费用增长的控制机制，将医疗机构次均(病种)医疗费用增长控制和个人负担定额控制情况列入分级评价体系。(市卫生局、市人社局分别负责) (六)强化医院内部管理。 1.落实院长负责制。明确院长的任职资格和条件，完善公立医院院长选拔任用制度，强化院长任期目标管理，建立目标考核问责机制。推进院长职业化、专业化。严禁将院长收入与医院的经济收入直接挂钩。(市卫生局负责) 2.优化医院内部运行机制。健全医院内部决策执行机制。不断完善以医疗安全、医疗质量和运行效率为核心的医院管理制度。建立健全成本责任制度，加强成本核算。严格执行医院财务会计制度，探索实行总会计师制。健全财务分析和报告制度，加强经济运行分析与监测、国有资产管理等工作。健全内部控制制度，建立医院财务审计和医院院长经济责任审计制度。实行院务公开，发挥职工代表大会的.作用。(市卫生局负责) 3.规范诊疗服务行为。完善公立医院用药管理、处方审核制度，加强抗菌药物临床应用管理、促进合理用药，保障临床用药安全、经济、有效。采取有效措施，引导县级公立医院按照规定优先使用基本药物和低价药品，提高基本药物和低价药品使用率。鼓励探索多种形式的医药分开。支持患者自主选择在医院门诊药房或凭处方到零售药店购药。加强临床路径和诊疗规范管理，严格控制高值医用耗材不合理使用，加大对异常、高额医疗费用的预警和分析。加强行业作风建设，促进依法执业、廉洁行医。(市卫生局负责) (七)提升医疗服务能力。 1.加强人才队伍建设。建立健全住院医师规范化培训制度，20**年，全面启动住院医师规范化培训工作;2020年，基本建立住院医师规范化培训制度，所有新进入县级公立医院医生必须经过住院医师规范化培训。加强县级公立医院骨干医师培训，积极申请国家专科特设岗位计划，引进急需高层次人才。引导经过住院医师规范化培训的医生到县级医院就业，并为其在县级医院长期工作创造良好条件和工作环境。(市卫生局负责) 2.强化重点专科建设。县级公立综合医院加快建设省、市级临床重点专科，全市每年建设1至2个以上省级临床重点专科;每个县级中医院建设不少于1个省级重点中医专科和1至2个市级重点中医专科。近期重点加强急诊科、重症监护、血液透析、新生儿、病理、传染、职业病防治和精神卫生以及近3年县外转诊率排名前5位的病种所在临床专业科室建设。开展宫颈癌、乳腺癌、终末期肾病血液透析等重大疾病的救治和儿童白血病、先天性心脏病等复杂疑难疾病的筛查转诊工作。(市卫生局负责) 3.推进信息化建设。加快推进县级医药卫生信息资源整合，逐步实现医疗服务、公共卫生、医疗保障、药品供应保障和综合管理系统的互联互通、信息共享。加快以电子病历和医院管理为重点的县级医院信息化建设，着重规范医院诊疗行为和提高医务人员绩效考核管理能力。大力开展远程医疗系统建设试点，推进远程医疗服务。强化信息系统运行安全，保护群众隐私。(市卫生局、市发改委、市工信局负责) 4.提高中医药服务能力。将县级公立中医医院纳入院前急救体系，发挥中医药在危急重症、慢性病、传染病和中医“治未病”方面的优势和特色。县级综合医院应设中医科、中药房，开设不低于医院总床位数5%的中医病床，并建立中医师会诊查房制度。(市卫生局负责) 5.拓展便民惠民服务。建立以病人为中心的服务模式，开展双休日及节假日门诊，开辟急诊抢救“绿色通道”，改善门急诊设施和条件，推广优质护理服务，实行基本医疗保障费用即时结算。继续加强“患者回访中心”标准化建设，完善患者投诉机制，认真解决患者反映的问题，不断提高群众满意度。(市卫生局负责) 6.推动京津冀协同发展。坚持“固本强基”原则，充分发挥京津医疗卫生人才和技术优势，采取联合办院、机构托管、人才培养和技术协作等多种形式，引进优秀人才，创新管理理念，主动对接，借势发展，有效承接北京地区医疗卫生功能疏解，带动县级公立医院综合服务能力不断提升。(市卫生局、市发改委、市人社局、市财政局负责) 7.落实社会资本办医政策。落实河北省社会办医鼓励政策，优先支持举办非营利性医疗机构，支持社会资本投向资源稀缺及满足多元需求服务领域。放宽社会资本办医准入范围，清理、取消不合理规定，加快落实在市场准入、社会保险定点、重点专科建设、职称评定、学术地位、医院评审、技术准入等方面对非公立医疗机构和公立医疗机构实行同等对待的政策。支持社会资本举办的医疗机构提升服务能力。非公立医疗机构医疗服务价格实行市场调节价。研究公立医院资源丰富的县(市)推进公立医院改制政策，鼓励有条件的地方探索多种方式引进社会资本。(市卫生局、市发改委、市财政局、市人社局负责) (八)强化上下联动。 1.促进资源纵向流动。建立长期稳定的县级公立医院与基层医疗卫生机构、城市医院分工协作机制。县级公立医院要发挥县域医疗卫生服务中心和农村三级医疗卫生服务网络龙头作用，加强对基层医疗卫生机构的技术帮扶指导和人员培训，健全向乡(镇)卫生院轮换派驻骨干医师制度。通过开展纵向技术合作、人才流动、管理支持等形式，提高基层医疗卫生服务整体效率，形成优质医疗资源流动的长效机制。采取推荐优秀管理人才参加乡(镇)卫生院选聘等形式，提升乡(镇)卫生院管理水平。加大城乡医院对口支援力度，建立对口支援和巡回医疗制度，提高县级医院技术和管理水平。严格执行城市医院医师在晋升主治医师或副主任医师职称前，在基层累计服务1年的政策。采取政策支持、激励等措施，引导城市大医院在职学科带头人、医疗骨干全职或兼职到县级公立医院工作，并为其长期在县级公立医院工作创造条件。鼓励已退休的学科带头人、业务骨干到县级公立医院服务。(市卫生局、市人社局负责) 2.探索分级诊疗模式。研究探索分级诊疗的标准和办法，综合运用医疗、医保、价格等手段，逐步建立基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医制度。建立县级公立医院与基层医疗卫生机构之间的便捷转诊通道，县级公立医院要为基层转诊患者提供优先就诊、检查、住院等便利。充分发挥医保的杠杆作用，支付政策进一步向基层倾斜，明确在不同级别医疗机构实行医保差别支付政策，合理拉开不同级别医疗机构间的报销比例差距。完善县外转诊和备案制度，力争20**年使县域内就诊率达到90%左右，基本实现大病不出县(市)的目标。(市卫生局、市人社局分别负责) (九)加强医疗服务监管。 1.严格行业管理。卫生行政部门要完善医疗机构、人员、技术、设备的准入和退出机制。加强监管队伍建设，提升监管能力，加大依法监管力度。严格控制医药费用不合理增长，加强对高额医疗费用、抗菌药物、贵重药品以及高值医用耗材等使用监管，及时查处趋利性不合理用药、用材和检查检验等行为。(市卫生局负责) 2.发挥社会监督和行业自律作用。推进医院信息公开，定期公开财务状况、绩效考核、质量安全等信息。建立完善医务人员管理信息系统和考核档案，记录医务人员各项基本信息、年度考核结果以及违规情况等。建立社会监督评价体系。改革完善医疗质量、技术、安全和服务评估认证制度。探索建立第三方评价机制。(市卫生局负责) 3.构建和谐医患关系。继续深入开展“修医德、强医能、铸医魂”活动，进一步加强医德医能医风建设，强化医务人员素质和职业精神教育。积极推进医疗纠纷人民调解工作，完善第三方调解机制，保障医患双方的合法权益。积极推进“平安医院”建设，健全完善县级医院安全防范系统，严厉打击“医闹”和暴力伤医等涉医违法犯罪行为，维护正常医疗秩序。积极探索和开展医疗责任保险和医疗意外保险工作，逐步建立医疗风险共担机制。到20**年底，二级医疗机构加入医疗责任保险的比例要达到60%以上。建立健全综治、公安、司法、卫生计生等部门协同参加的医疗纠纷预防和处置工作机制，积极构建以人民调解为主体，院内调解、司法调解、医疗风险分担相互衔接的制度框架，为维护医患双方权益提供制度保障。(市卫生局、保险行业协会负责) 三、进度安排 (一)宣传发动阶段(20**年8月-9月)。认真学习和贯彻落实《实施意见》要求，准确把握县级公立医院综合改革的总体要求、主要任务和保障措施，广泛开展宣传发动，充分调动各级政府、医改领导小组成员单位和相关医院广大干部职工全面推进公立医院综合改革的积极性、主动性和创造性，使他们认知改革、支持改革、主动参与改革，营造县级公立医院综合改革的良好氛围。 (二)组织实施阶段( 20** 年 10 月 1 日 - 11 月30 日 )。各县(市)统筹安排，在改革管理体制、建立科学补偿机制、完善药品供应保障制度、深化人事分配制度改革、建立合理控费机制、强化医院内部管理、提升医院服务能力、强化上下联动、加强医疗服务监管等重点领域，进行多方调查论证，广泛征求意见，借鉴其他试点市、县的成功经验，探索符合本地实际的公立医院综合改革的思路和模式，并制定具体实施方案。深入开展基线调查，准确测算药品减收、价格调整、财政补偿等相关数据，为启动综合改革提供有力的基础保障。及时召开县级公立医院综合改革启动大会，明确改革任务，落实部门责任，对全面推进改革作出安排和部署。所有县级公立医院要在20**年11月30前全部实行药品零差率销售。前期已实施综合改革的县级医院要结合这次改革的任务和要求，认真开展“回头看”，查漏补缺，巩固提升，真正起到标杆和表率作用。 (三)调整总结阶段( 20** 年 12 月 1 日 - 20** 年6 月30 日 )。各县(市)制定公立医院综合改革督导方案和评估方案，定期组织督导检查，认真开展分析评估，全面掌握改革的整体进程，及时总结经验，发现问题，加强调研，有针对性地调整和完善相关政策措施，推动公立医院综合改革的顺利实施。 四、保障措施 (一)加强组织领导。市医改领导小组加强对全市县级公立医院综合改革的指导协调。各县市政府要根据县级公立医院操作手册调整充实相应组织领导机构。到 20** 年 11 月 30 日 ，县级公立医院综合改革要覆盖所有县(市)。各县(市)政府和有关部门要将其作为重大民生工程列入重要议事日程，精心组织，周密部署，扎实推进。要将医改工作任务目标纳入考核体系，建立目标管理责任制。要制定县级公立医院综合改革任务具体分工方案，进一步细化分解目标任务，明确具体部门、责任人员和时间表、路线图，确保县级公立医院综合改革目标任务顺利完成。 (二)落实相关责任。市、县(市)医改办以及有关部门要建立县级公立医院综合改革工作协调推进机制，及时研究解决工作中存在的困难和问题。各级医改领导小组要建立督促检查、考核问责机制，考核结果要与财政补助资金挂钩，确保综合改革的各项举措落到实处。县级政府是改革实施主体，要严格落实投入政策，积极调整财政支出结构，将所需政府投入纳入预算，并及时拨付到位。各级财政要加大投入力度，严格落实各项投入，确保各项投入及时足额到位。 (三)做好培训宣传。加强医改政策的培训宣传，切实调动广大医务人员参与改革的积极性，大力宣传医改取得的成效和典型经验，及时解答热点问题，回应社会关切，争取广大人民群众和社会各界的理解、支持和配合，为深化医药卫生体制改革营造良好的社会环境。
医保控费什么意思
医疗控费，国家的一项长期政策。全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。按病种收费，即从患者入院，按病种治疗管理流程接受规范化诊疗，达到临床疗效标准后出院，整个过程中发生的诊断、治疗、手术等各项费用，都一次性打包收费。医院按此标准收费，医保基金和参保患者按规定比例付费。医疗控费的作用：1、医疗控费的主要目标是从不合理的医疗费用中挤出水分。对于医用耗材，不仅要挤掉“过度的量”，更要挤掉长期存在的“虚高的价”。哪些费用属于正常的医疗需求，哪些是过度医疗的水分，要科学区别对待，各地区、各医院有所不同。2、改革指标需要细致地层层分解。比如，药占比、耗占比等指标，综合医院和专科医院之间、不同级别医院之间不具有可比性，按照单一的指标考核，不符合基本规律。而在医院层面，应改变过去长期实行按项目收付费制下的粗放管理方式，优化临床路径，提高医院运行效率，获得合理适度的结余用于分配。3、此外，建立分级诊疗制度，形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，也是提高医疗资源利用效率、缓解看病贵的重要举措，能够达到控制医疗费用的目标。法律依据：中华人民共和国社会保险法》第二十七条 参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇。未达到的，可以缴费至国家规定年限。
为什么要医疗保险控费
医保控费的话，主要是发现医保报销中的各种欺诈就医行为，比如伪造材料、虚假报费、挂床、串换药品、串换项目、医疗行为异常、过度医疗、药品滥用等。2013年就有专家表示医疗保险基金违规金额占基金总额比例的20%～30%，因此这是一个非常庞大的损失数额。目前的控费手段对人工依赖程度比较高，技术比较落后单一，因此审核不够全面和彻底。但是随着大数据技术的发展，已经出现了数联易康一类的三方监管平台，他们通过更为先进的大数据手段进行医保基金的智能审核、监管和决策，大大提高了对欺诈骗保行为的发现和解决。需要解决的矛盾：1、医院数据信息孤岛问题，能否打通信息壁垒，成了大数据医保控费的关键。2、数据信息安全问题；最近刚爆出京东信息泄露问题。有的大数据公司会对数据进行脱敏处理，保证信息安全。3、目前全国医保系统尚未联网，因此异地结算类的骗保事件频发。数联易康有解释通过大数据针对申报人进行多维度行为分析可以发现一部分骗保事件，但解决异地就医结报工作依然很迫切。影响：最主要的还是减少医保基金的损失，真正实现取之于民用之于民。另外大数据医保控费的辅助决策功能还可以帮助医保基金决策者制定科学的医保政策。扩展阅读：【保险】怎么买，哪个好，手把手教你避开保险的这些"坑"
2018年北京市城市公立医院综合改革实施方案解读
2018年北京市城市公立医院综合改革实施方案解读
昨天，记者从市发改委获悉，近日市政府印发了《北京市城市公立医院综合改革实施方案》(以下简称《实施方案》)。《实施方案》提出五个方面二十项具体任务，公立医院回归公益性，方便就医和降低就医成本成为本次改革的主要内容和任务。《实施方案》还提出，到2017年，本市公立医院初步实现五大目标，其中包括全面破除以药补医机制，探索患者可自主选择在医院门诊药房或凭处方到零售药店购药的途径;初步构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。
公立医院改革历程
2010年
将门头沟区医院确定为本市第一家公立医院改革试点医院。
2012年
出台《北京市公立医院改革试点方案》，在全国率先启动大型公立医院综合改革试点。
2013—2014年
市医改办联合相关委办局、试点医院、专家团队成立联合调查评估组，对公立医院改革试点情况进行了系统评估，形成“1+6”评估报告(“1”是总报告，“6”是管办分开、医药分开、法人治理运行机制、医保调节机制、财政价格补偿机制、创新医疗服务模式6个专题报告)。
2015—2016年初
在对前期改革试点评估基础上，结合国家《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(国办发〔2015〕38号)和新形势、新要求，对公立医院改革进行了顶层设计，研究制定了本市公立医院综合改革三年行动计划，明确了2015—2017年重点任务安排。近期出台《北京市城市公立医院综合改革实施方案》，改革进入全面深化新阶段。
□医改
推进医疗机构和医生信用体系建设
《实施方案》明确提出，政府对公立医院的领导、保障、管理、监督四项责任内涵，推进全行业、属地化管理。同时，将探索现代医院管理制度，下放公立医院在人事、分配、运营等方面的自主权，促进公立医院回归公益性，提高运营效率，推进建立公立医院治理新体制。
在绩效考核和行业评价方面，制定以公益性为导向的行业评价标准，完善公立医院绩效考核体系，财政补偿与绩效考核挂钩，促进公立医院提高服务效率。
同时，强化医疗服务监管职能，加强医院信息公开，推进医疗机构和医生信用体系建设，完善第三方专业机构参与考核评价机制。
探索医院法人治理机制，通过多种形式探索建立法人治理结构和治理机制，加强对公立医院收支预算管理，推进公立医院成本核算和成本控制。
取消药品加成为价格调整腾空间
《实施方案》要求，取消药品加成，实施阳光采购，为医药分开和医疗服务价格调整腾出空间。
总结 北京友谊医院等5家医院的试点经验，在全市公立医院加快推进医药分开。统筹考虑各级医院特点，制定有利于实现分级诊疗的医事服务费价格政策，医事服务费(即按照医师职级确定患者在门诊的诊疗费)纳入医保报销范围;实施医药产品阳光采购，改革支付方式，加强医院内部管理，完善政府投入方式，切实降低医药价格;同步调整医疗服务价格，逐步理顺公立医院补偿渠道，建立科学合理的补偿机制。探索患者可自主选择在医院门诊药房或凭处方到零售药店购药的途径，破除以药补医机制。
《实施方案》明确，要降低大型医用设备检查治疗价格，提高手术、护理等体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格。
政府将加大财政资金投入力度，更多向传染病、精神病等承担公益性任务较重的医疗机构予以倾斜，强化财政补助与绩效考核结果挂钩，完善政府购买服务机制;同时，加强医保基金收支预算和精细化管理，建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费为辅的复合型付费方式，在全市推行按疾病诊断相关组(DRGs)付费方式改革。
2016年，出台全市公立医院医药分开实施方案，取消药品加成(中药饮片除外)，建立公立医院医药分开的运行新机制。2017年，改变公立医院收入结构，提高业务收入中技术劳务性收入的比重;以行政区为单位，力争公立医院药占比(不含中药饮片)总体降到30%左右，百元医疗收入(不含药品收入)中消耗的卫生材料降到20元以下;全市医药费用不合理增长得到有效控制。
构建基层首诊等分诊模式
在医疗服务体系改革方面，主要目的就是提高资源整体利用效率。在制定区域医疗卫生服务体系、医疗机构设置等相关规划的同时，疏解中心城区医疗资源，提升市行政副中心的整体医疗服务能力;到2017年，构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，促进优质医疗资源下沉，推进基本医疗卫生服务均等化。
在京津冀协同发展背景下，建立京津冀医疗卫生协同发展的格局，引导在京医疗机构通过合作办医、专科协作、技术支持等形式，与津冀两地医疗机构开展合作;在医疗领域开展特许经营、委托管理等政府与社会资本合作(PPP)试点，推进公立医院产权制度改革。
在此次改革中，还提出北京将构建区域人口健康信息平台，建立标准化电子健康档案和病历数据库，推进全市医学检查检验结果互通互认，推广应用“互联网+”，建立公立医院改革数据监测平台。
探索协议工资、项目工资
在人事制度改革方面，创新公立医院机构编制管理方式，探索实行编制备案制和不纳入编制管理。按照先试点、后推开的原则，探索实行工作人员额度管理。同步调整与编制管理相关的财政经费、养老保险、户籍管理、出国交流、住房补贴等政策，推进医务人员从“单位人”向“社会人”转变。
落实公立医院用人自主权，对医院紧缺、高层次人才，可按规定经医院考察后予以 招聘 ，公开招聘结果。实行聘用制和岗位管理，按需设岗、按岗聘用、合同管理、按岗定酬、同工同酬，建立能进能出、能上能下的用人机制。根据医疗、教学、科研等不同岗位特点和需求，探索建立适合不同岗位特点的职称评审体系。
2016年，重点落实事业单位养老保险改革及工资调整政策，保障市属、区属公立医院养老保险改革顺利实施;在试点医院探索实行工作人员额度管理。2017年，强化政策衔接，推进不同身份医务人员相互流动;开展职称制度改革试点。
薪酬制度改革方面，逐步建立与经济发展水平和社会各行业相协调、体现医疗特点的公立医院人事薪酬制度，完善公立医院绩效工资总量核定办法，着力体现医务人员技术劳务价值，合理确定医务人员薪酬水平，建立动态调整机制。强化医务人员绩效考核，完善相关政策并重点向临床一线、业务骨干、关键岗位以及支援基层和有突出贡献的人员倾斜，合理拉开收入差距。在工资总额下，对关键岗位、知名专家等可以采取协议工资、项目工资等灵活多样的收入分配方式。健全薪酬分配约束机制，加强对公立医院薪酬分配的监督管理。
2016年，制定北京市公立医院绩效考核与评价指标体系，建立年中和年底综合考评工作机制;在国家公立医院薪酬制度改革框架下，制定市属、区属公立医院薪酬分配办法，加强对公立医院薪酬规范管理，严肃收入分配纪律;在市属、区属公立医院开展医院负责人年薪制试点，年薪由公共财政予以保障，与医院收入水平脱钩。2017年，逐步扩大医院负责人年薪制试点。
□试点
5家医院实施医药分开
友谊医院、朝阳医院等5家医院实施了医药分开改革试点，成功实现了取消药品加成、挂号费和诊疗费与实施了医事服务费之间的“平移转换”。参与改革的医院收入结构和激励机制得到优化，医务人员的技术劳务价值得到体现，医生用药行为更加合理。
医保基金实施总额预付
面对医疗费用增长过快以及对医保基金带来的压力，2011年在友谊医院、朝阳医院等4家医院开展医保基金总额预付试点，目前，总额预付已在本市二级以上医院全部实行。实施总额预付后，医院节约医疗成本的动力增强，医保基金过快增长的势头得到有效遏制。率先实行按疾病分组付费(DRGs)。在友谊医院、朝阳医院、北医三院等6家医院开展108个病组DRGs试点，建立了全国唯一可实施的诊断分组标准和付费方法。
此外，门头沟区医院改革试点初见成效。门头沟区医院成立以该院为总医院、区中医医院和部分社区卫生服务中心为成员的区医院集团，逐步搭建起城区、社区、山区三位一体的医疗服务网络，带动了区域医疗卫生发展。创新三甲医院带二级医院的合作机制。
□影响
分级诊疗后找专家看病更难吗?
疑难病更容易挂到专家号
中国人民大学医改研究中心主任教授王虎峰表示，当前百姓看病就医过多集中在大医院，导致大医院人满为患挂专家号难的问题。解决这个问题的治本之策，就是合理配置医疗资源，使优质医疗资源下沉，同时，建立分级诊疗体系，使医疗资源发挥最佳的效能。
城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务;城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者等。这个工作目标不仅是分级诊疗的工作目标，也是医改工作的重要内容。
“分级诊疗的目标就是方便群众看病就医，为他们提供高质量的便捷服务，不会造成找专家看病更难的问题。”王虎峰说，过去，由于缺乏分级诊疗，经常出现患者有病乱投医的情况，既影响了诊治，又浪费了医疗资源。在分级诊疗体系下，患者是否需要转诊，转诊到哪家医院，找哪位专家合适，这些问题都会因为医疗机构之间建立起制度化的沟通机制迎刃而解，方便了患者就医。
文件提出“构建医疗卫生机构分工协作机制”，特别提出“严控医院床位规模不合理扩张，逐步减少常见病、多发病复诊和诊断明确病情稳定的慢性病等普通门诊，分流慢性病患者，缩短平均住院日，提高运行效率”。这对做好上下级医院之间的分工合作提出了很高的要求。
首先是疑难病症能够及时收治，目前大医院的病种结构特征不明显，有相当部分的普通病人在大医院就诊。因此，如何将应该收的病人收下，应转下去的病人能够转下，这是第一个要解决的问题;其次是实现向下转诊。这是分级诊疗中的一个难点，也是重点。这个环节必须要打通，否则分级诊疗就无法运转起来。要做到这一点，就要研究制定适应分级诊疗的诊疗标准，各地根据实际情况制定病种目录，以病人的病情为依据，该上转的上转，该下转的下转，只有这样分级诊疗制度建设抓住根本，才会产生积极效果。
医院管理专家左立安表示，分级诊疗推行后，各级医院所需要解决的病情不一样，使患者就诊人群得以“分流”，这种状态下，不会造成专家号难挂的问题。“相反，患有疑难病症的患者更容易挂到专家号，甚至患者本人不需要挂号，主治医生就会帮忙联系知名专家进行预约，这也与实行的知名专家团队模式相契合。”
医改后百姓看病成本能降低吗?
处方合理用药成本将大大减少
在医保支付方式改革方面，文件提出要强化医保基金收支预算，建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合付费方式;探索基层医疗卫生机构慢性病患者按人头打包付费;完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例;将符合条件的基层医疗卫生机构和慢性病医疗机构按规定纳入基本医疗保险定点范围。
在价格政策方面，文件提出合理制定和调整医疗服务价格，对医疗机构落实功能定位、患者合理选择就医机构形成有效的激励引导;理顺医疗服务比价关系，建立医疗服务价格动态调整机制。王虎峰表示，这些配套政策应瞄准建设分级诊疗制度这个总目标，协同配套，形成合力。改变过去无序就医的旧机制，逐步建立科学配置和使用医疗资源，有序就医的新机制，使医改不断深入，促进我国卫生事业持续健康发展，让患者在分级诊疗制度建设中获得实惠。
在全市公立医院加快推进医药分开方面，医院管理专家左立安表示，这意味着，困扰我国医疗行业多年的`以药养医问题，即将成为历史。他说，我国现行医疗体系特点基本上是以药养医，在这个体系中，用药成为了衡量诊疗工作最终价值的最大筹码，这造就了我国医院管理中有违医疗原则，丢失职业道德的行为屡屡上演，而医药分开这项制度的实施，很可能成为我国医疗改革的重要拐点。对于医生而言，新制度有利于让真正热爱医疗工作的广大医生，不再纠结于用药规范与用药经济之间的矛盾，踏踏实实做业务，对于患者而言，医生的处方合理了，用药成本将大大减少，医疗伤害也会随之减少。因此，这将是一个医患双赢的结局。
患者就医流程是否方便?
分诊实行到位将节约看病时间
医院管理专家左立安表示，分诊等举措如果实行到位的话，将会大大缩短看病的流程，节约患者的看病时间。
三级医院将主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务;城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者;县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务;基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。
“比如糖尿病、高血压、冠心病等疾病在社区医院就可以看，开展以上病种的分级诊疗试点后，将会减少三级医院医生的压力，使他们有更多的时间和精力去解决疑难病症的问题以及搞科学研究。”左立安说。
□其他亮点
薪酬改革让医生无后顾之忧
对于医务人员关心的薪酬问题，《实施方案》提出，北京市将强化医务人员绩效考核，完善相关政策并重点向临床一线、业务骨干、关键岗位以及支援基层和有突出贡献的人员倾斜;在工资总额下，对关键岗位、知名专家等可以采取协议工资、项目工资等灵活多样的收入分配方式。
左立安表示，现在的知名专家从表面上看工资是在一个稳定的水平，实际上，因为有灰色收入，所以真实收入远远大于实际工资水平。采取协议工资、项目工资方式，可以让医生不再把精力放在跟看病无关的事情上，免除了医生的后顾之忧，而且能让医生更有尊严更体面地生活，能够促进医生水平的提高。
通州规划建设大型综合医院
左立安表示，“目前北京市中心城区人口过度聚集，大医院过度集中，医院布局不合理，应当往郊区疏散。”左立安说，在通州区建设大型综合医院后，能够缓解中心城区医疗资源的压力，老百姓不用再跑那么远去看病，节约了时间成本，比如河北燕郊的老百姓看病，去通州会更方便，这也能让优质的医疗资源真正用到老百姓身上。
严格控制公立医院增量，从严控制公立医院床位规模、建设标准和大型医用设备配备，避免盲目扩张。通过疏解中心城区医疗资源、政府投资新建、鼓励社会力量参与等方式，在通州区规划建设大型综合医院、高水平妇儿医院和公共卫生服务机构，提升市行政副中心的整体医疗服务能力。
北京多少家医院启动了医改新政？
4月7日，据媒体报道，北京市3600多家医疗机构同时启动医药分开综合改革。此次医改强调同城联动，全市所有的公立医疗机构及自愿参加医改的社会办医保定点医疗机构都同步切换系统。从今日零时起，所有公立医院全部取消挂号费、诊疗费，设立医事服务费。上千种药品全入系统：昨晚，市卫计委中环办公楼内一片灯火通明，现场总指挥接到汇报：一切工作准备就绪，请您指示！“切换！”随着一声令下，参与医改的医院信息系统调试切换。北京晨报记者从市卫计委了解到，截至目前，全市2605家需要改造信息系统的医疗机构均完成任务。医事服务费和435项医疗服务项目及上千种药品全部导入医疗机构信息系统。医疗机构还完成了信息系统测试和应急预案准备。从今日零时起，所有公立医院全部取消挂号费、诊疗费，设立医事服务费。以三级医院为例，医事服务费从50元到100元不等，北京医保患者可以不受起付线限制定额报销40元。同时，药品（中药饮片除外）取消加成，435项医疗服务价格进行调整，价格有升有降。（来源：新华网）
