美国医改是什么意思？
美国医改的意思是美国的医疗改革法案，是由奥巴马提出的。奥巴马医改计划是前任（第四十四任）美国总统奥巴马选举时提出的政纲三大议题之一，在2010年3月获国会通过。该医疗改革是为没有医疗保险的美国公民提供医疗保障。法案初稿建议成立公营医疗保险，管制私人市场转保，由私人健保转到公营健保。现时法案建议限制美国全民买健保，并不容许保险公司因疾病等借口对受保人拒保，或擅自增加保费。在医疗改革推行过程中，奥巴马总统吸取20 世纪90年代克林顿总统执政时期医疗改革失败的教训，采取了一些新的行动策略。比如，为避免白宫与国会之间在改革问题上出现对立情况，奥巴马总统在其不放弃大原则的前提下，将改革方案的具体起草工作交给国会执行，于是，出现了一个国会、众议院和参议院两个医疗改革法案的现象，而2010年2月22日公布的新的医疗改革方案终结了两个法案共存的局面。
美国医改是怎么回事？
美国的“看病难、看病贵”问题也同样突出：
首先，美国的医疗体制是世界上最贵的一个，美国的卫生总费用占其GDP的比重为17%，每年的医疗花费已经高达2万亿美元，远远高于世界其他国家，但是美国也是发达国家中唯一一个没有实现全民医疗保障的国家。美国目前还有50 00万人口没有医疗保险(主要是65岁以下的既不符合穷人医疗报销标准，也没有雇主提供商业医疗保险的人)，依然面对着满意程度较低的医疗服务质量，和与高昂花费不相称的医疗绩效，也即医疗系统的低覆盖、低效率和高成本这三大问题。
其次，美国的昂贵的医疗费用使得有商业保险或者享有老年医疗保险和穷人医疗保险的患者也承担不起，因为即使有保险，个人也还要支付一定的比例。卫生经济学早已证明，有了保险之后，会推高医疗费用。随着医疗费用的上升，保险公司要么增加保费，要么削减保险覆盖内容，增加自费项目，总之，会使患者负担更重。美国的媒体称之为医疗费用的螺旋式上升。奥巴马以他母亲为例说，很多患者即使有保险，但在生命的最后时期，整天担心保险公司会以各种理由拒付，更担心很多医疗项目报销不了而支付不起。
低效率问题主要体现于医生和医疗机构层面。当前，美国的医生花费了大量的时间和精力用于应付医疗保险、医疗授权和医疗诉讼的事务。而现行医保偿付体制的缺陷和因为对可能面对的诉讼的担心，则倾向于让医生有激励进行许多不必要的检查和诊疗。
更为严峻的是，美国的医疗负担已经成为美国经济稳定持续发展的掣肘。医疗是目前美国政府财政支出中最大的项目，高于教育和国防的支出，老年医疗保险和穷人医疗保险已经成为美国财政最大的包袱，历届政府都为此头疼。美国的医疗保险主要是雇主依法为雇员支付的，而这也成为美国企业的沉重负担，并被认为是损害美国企业竞争力的元凶之一。
在此次金融危机之前，福特、通用汽车等美国大企业就已经因为医疗保险负担而难以为继。奥巴马呼吁说，美国的医疗体制再不改革，将拖垮整个美国。因此他将医疗改革的目标定位为：为美国未来的持续发展建立全新的基础。由此可见奥巴马政府对于医改的重视程度和医改在美国的战略高度。
美国医改要改什么？
广覆盖和低成本意味着，不仅要扩大保险所覆盖的人群，而且要扩大保险所覆盖的医疗项目，同时，还要通过信息化等手段控制美国整体医疗系统螺旋式上升的成本。
奥巴马指出，改革将要建立一个全新的医疗系统，为医生提供良好的专业环境，并以最低的成本为所有美国人提供最好的医疗服务。这样的系统能够减轻企业压力，释放经济活力，创造就业岗位，增加实际工资，并在每年为美国经济带来多达数百亿美元的额外增长，让医疗系统和整体经济更为强健。
目前，奥巴马政府拟定的医改的具体内容包括几个方面。比如，政府应该严格管制商业保险公司的行为，不允许保险公司“撇奶油”——这个词的原意是把牛奶里的奶油撇走，指保险公司总是倾向于把保险卖给健康、年轻和高收入人群，而给年老体弱和低收入人群设置苛刻的条件。奥巴马的医改方案要对这种状况下刀，要求保险公司必须接受所有申请者，而且不能根据申请者的疾病史和疾病状况收取更高的保费，而且，保险方案还提出，要防止保险公司缩小报销的项目，保险公司必须提供联邦政府所确定的“最低受益包”。
而联邦政府应该提供补贴以帮助收入并不高的人购买保险，而对于低收入者，应该有穷人医疗保险的适合人群。
为了压缩老人医疗保险的巨额费用负担，奥巴马提出应该改革支付方式，以按价值付费方式代替传统的按服务项目和服务数量付费方式。
虽然美国的医改似乎找准了一个极好的时机，但是，真正的推进还困难重重，争论还在继续，从6月至今，奥巴马已经在很多场合为其医改新政游说和辩论。而据《纽约时报》的分析，争论的焦点集中在两个：一是这个庞大的医改计划要花多少钱；二是建立一个政府运行的医疗保险项目以覆盖目前所有没有保险的人群，会不会改变美国的“自由市场”价值观。
美国国会预算办公室最早估计这次医改计划要耗资1万亿美元，这不免触动着经济危机中广大纳税人的神经，引起了极大的阻力。因为这意味着雇主将支付更多的保费或者税收的增加。后来计划进行调整，瘦身到2000亿美元，但是，共和党和美国医疗协会的反对者们依然不买账。更大的分歧在于奥巴马的全民医保，将通过建立一个政府运行的医疗保险项目的方式推行，因为这触动了美国“自由市场”的价值理念，也触动了特殊的利益集团，尤其是保险业的利益。而这些将是美国医改推动致命的阻力，而且这也不是当前才有的阻力。
一个最发达的国家花费了最贵的医疗费用却是唯一一个没有实现全民医疗保障的发达国家。
美国虽然是被认为世界上最自由开放的国家，但是美国也是一个价值取向非常明确的国度。出于特定的政治和文化原因，美国对“社会主义”有着神经质一般的恐惧。
比意识形态的作用更加巨大、更加现实的，是特殊利益集团。每个社会群体都可以有自己的正当利益，这不叫做“特殊利益集团”，所谓“特殊利益集团”，是指占人口比例极小、但是对政策的影响力远远大于其占人口规模的集团，利用其政策影响力，极力维护有利于自己而有违于社会福利的政策。
哪些利益集团反对医改呢？那就要看看，医改损害了哪些集团的利益。美国医改要实现“低成本、广覆盖”，受到损害的利益集团主要有三个：
一是商业保险公司，因为商业保险是靠“撇奶油”来盈利的，只把那些收入高、身体健康的人挑出来卖保险，这样就损害了医疗保险本身应该有的分散风险和调节收入分配的功能，实现“全民医保”势必挤压商业保险公司的如意算盘；
二是药品企业，要控制成本，必然将更多地使用便宜而有效的适宜药品、适宜技术，这样医药企业的盈利空间将会大大缩小；
三是医生协会，与我国对医生的劳务报酬过低不同，在美国，医生是最体面的职业，医生协会也担心医改会损害医生的利益。
纵观美国的历史，医疗保障计划的流产，无不是商业保险、药品企业和医师协会作祟的结果。它们出于维护既得利益，组成强大的院外游说集团，通过国会和政府里的代理人，使得一次次的医改努力化为泡影。
美国的医疗保障体制是什么
很多在美国生活的留学生,都感觉到非常难理解美国的医疗体系,是因为美国的医疗体系本身就是非常混乱与复杂。这个也不奇怪,甚至很多本土美国公民都无法完全理解美国的医疗体系。今天虎虎就带大家追根溯源,了解一下美国的医疗制度。一、美国医疗系统概况美国医疗体系,主要分为哪几个部分呢?(1) 公费医疗体制(Public Health Insurance) 针对退伍军人、现役军人、印第安人等建立的公费医疗体制。美国联邦政府和州政府的医疗保险项目为大约30%的美国人提供医疗保险,包括老年人,伤残者,儿童,贫困者,退伍军人等。这些公费医疗保险计划主要针对弱势群体,以保障社会公平。(2) 社会医疗保险(Medicare 和Medicaid)美国贫困者医疗补助保险(Medicaid): 贫困者“医疗补助“保险(Medicaid)是由联邦政府和州政府合作,为低收入者提供医疗服务的保险。符合标准的美国公民和合法移民可以申请,但一般获得美国绿卡满五年以上才可以申请。如果你在美国有不错的收入,那么你在年老很可能就无法申请Medicaid,只能申请Medicare了。联邦医疗照顾保险(Medicare): 医疗照顾保险(Medicare)是美国联邦政府为65岁或以上老年人,不足65岁但有长期残障的人士或者是永久性肾脏衰竭患者提供的政府医疗保险。 申请者必须是美国公民或永久居民,申请者本人或配偶已向国家缴纳医疗保险税(Medicare Tax)10年(40个季度)以上。 医疗照顾保险项目由联邦政府管理,在各个州实行统一政策。(3) 商业医保(Individual Health Insurance) 在美国,工作人群的医疗保险则由商业保险机构提供。美国医保以商业保险为主,在美国有其历史原因。 美国政治具有三个显著特点:联邦制(分权化)、有限政府和自由主义意识形态。所以由一些雇主为员工提供基本医疗保险,更契合美国人普遍的政治和经济理念。二、医疗保险常识美国医疗体系的劣势: 我们已经了解美国医疗体系,我们就会知道Medicare(医疗保险)和 Medicaid(医疗补助)的公共项目是专为老年人、残疾人、低收入家庭和个人设计的。 其他人都需要购买私人保险,要么通过雇主投保,要么自己投保。如果没有投保,就要自负医疗费用,账单上可能会是天文数字。 私人医疗保险要么由您的雇主或学校提供,要么您必须自行购买。您可以从平价医疗法案 (ACA) 的f=" ">医疗保险市场 (Health Insurance Marketplace): 选择最适合您的计划,平价医疗法案 (Affordable Care Act) 也称为“奥巴马医改 (Obamacare)”,它为那些付不起高额保险费的人提供补贴。补贴的数额取决于个人收入。加利福尼亚、科罗拉多、纽约和马萨诸塞等州都有自己的医疗保险市场.针对非美国公民的医疗保险计划,一般是以下几种情况: (1) 如果您受雇于某家美国公司,您可能通过雇主提供的保险计划得到保障。有些雇主会全额支付保险计划的费用,而有些雇主可能会支付部分费用,并要求您支付剩余的费用。 (2) 如果您有工作签证(H1B签证),但计划自主创业,您就需要自己购买医疗保险。在注册时间内,您可以在平价医疗法案的医疗保险市场找一种保险计划。如果您在注册时间外抵达美国,由于您的特殊情况,您仍然有资格申请保险计划。 (3) 学生或交流学者(F-1 及 J-1签证):大多数学校在入学前要求提供医疗保险证明,通常在学期开始注册时,学校自动将学生纳入学生医疗保险计划。 美国要求所有交流学者及其随行配偶和子女都必须拥有医疗保险。您可以通过您的大学获得一份保险计划。三、商业医保的组织模式 美国医保体制由两大部分组成,一是政府主导的Medicare、Medicaid、儿童健保和退伍军人医保体制(VA),奥巴马医改实施后的2014年总共覆盖了38%的美国人口;另一个是商业保险,覆盖了53%的美国人口。 接下来虎虎重点讲讲绝人群占比53%的商业保险一共有哪几个组织:一是健康维护组织(Health Maintenance Organization,简称 HMO)。1973年《健康维护组织法》颁布后,这一组织快速发展。这种保险计划的保费相对便宜,参保人就医的自付比例也较低,目标是通过健康管理,提高参保人整体健康水平,减少医疗费用支出。相对于其他保险计划,健康维护组织提供更多预防性服务。参保人必须选择一名初级保健医生作为其就医“守门人”,负责参保人的常见病诊疗及需要的转诊服务。保险公司对初级保健医生按人头付费,由此激励医生提高签约人的健康水平,减少就医支出,从而能从结余中获利。健康维护组织往往有自己的医生和医院网络,非急诊情况下,参保人只能在网络内就医,如果去网络外,保险公司可以拒付医疗费用。二是优选提供组织(Preferred Provider Organization,简称PPO)。优选提供组织不要求患者必须签订初诊医生,参保人可以直接找专科医生就医。虽然优选提供组织也有自己的医生和医院网络,但允许参保人在网络外就诊,只是要承担较高的自付比例(40%)。相对于健康维护组织,优选提供组织的管控更灵活,担保费和自付比例也较高。一般来说,优选提供组织的月保费是健康维护组织的两倍。优选提供组织对医生的管控也较为宽松,支付费率通常是Medicare的2倍。三是定点服务组织(Point-of-Service,简称POS)。这是一种结合健康维护组织和优选提供组织特色的保险形式,比健康维护组织有更多就医选择,但也比优选提供组织的费用更低。定点服务组织也有自己的医疗服务网络,需要参保人选择初诊医生。
美国医疗保险采取的模式
私营性医疗保险同社会医疗保险相对应,它按市场法则自由经营,医疗保险作为一种特殊商品自愿买卖,故也叫自愿保险。卖方是指民间团体或私人的非盈利性医疗保险公司以及盈利性商业保险公司;买方既可是企业、民间团体,也可以是政府或个人。 美国是实施私营性医疗保险模式的典型代表。美国虽然实施了几项公共保障制度,如以65岁以上老人为对象的“老年医疗保险制度”,以穷人为对象的“医疗困难补助制度”,以工伤等外伤工人为对象的“工人补偿制度”等。但这些公共保险制度仅容纳部分人。目前,美国绝大多数人参加各种私人或社会团体举办的私营性保险组织。还有3800万人(约占全国人口的12%)没有参加任何医疗保险。 蓝盾和蓝十字是美国最大的两家民间非盈利性医疗保险公司,覆盖人口约10700万。投保人事先缴纳保险费后,医疗费用一般不用病人分担,公司作为第三方负担者,采用按服务项目方式,向医院支付费用。医疗费用由于主要由第三方负担,对供给和需求方都缺少有力的约束机制,因而医疗费用不断上涨。
美国医疗保险制度对我国的启示
几点启示医改是世界性难题，中国和美国作为当今世界的两个大国，都在着力推进各自的医改进程。我国的医改方案已经推出，进入实施操作阶段，美国奥巴马医改计划正在论证过程中。从双方医改方案的论证过程和方案内容来看，既有相似之处，都可从对方身上看到自己的影子；又各具特色，值得相互借鉴。仅从奥巴马医改计划来看，有如下几个特点值得我们在推进医改的过程中学习借鉴。----强化政府作用，强调引入竞争。奥巴马主张政府应帮助困难家庭和弱势群体享有医疗保障，并加强政府对医疗保险机构、医疗服务机构的监管，与之前主要由市场自由选择相比，强调了政府弥补市场机制失灵的作用。同时，奥巴马将医药费用上涨归因于保险和医药市场缺乏有序竞争所致，采取切实措施增加保险和医药市场的竞争，以控制医药费用的上涨。我国医改方案也指出，要强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责。但在充分发挥市场作用，引入竞争机制方面重视不够。在下一步推进医改的过程中，在坚持政府主导的同时，要注意引入市场机制，如鼓励社会资本举办医疗卫生机构；在公共卫生领域推行购买服务的理念；委托商业保险机构经办社会医疗保险业务等。扩展阅读：【保险】怎么买，哪个好，手把手教你避开保险的这些"坑"
美国医疗保险改革的法案关键分歧
2009年12月21日，美国《基督教科学箴言报》发表文章，题目是“美国参众两院医改法案的三大分歧”，文章摘要如下。 从核心来看，参众两院的医疗改革法案基本相同，但这两个法案在细节方面还是有很大出入。而且，出入之大会令整合这两个法案成为两院谈判代表面临的难题。以下是整合面临的三大难题： 第一，财政分歧。众议院改革方案的最大财政支持来自对美国富人的征税。 该法案计划对年收入超过100万美元的家庭和年收入超过50万美元的个人加收5.4%的税。相反，参议院把对高额医疗保险计划征税作为财政来源，同时对保险公司和医疗器械生产商的附加费也是来源的一部分。 第二，公众选择。众议院的法案允许公众选择与医生和医院协商支付比例的政府经营保险计划。 参议院的法案并没有给公众其它选择，但表示两家私营公司将在政府机构监督下实施保险计划，至少其中一个计划应该是在非盈利基础上经营。 第三，堕胎问题。根据众议院医保计划，人们可选择是否将堕胎包含进去。但除非是强奸、胎儿或孕妇生命受到威胁，联邦资金不能用于堕胎。 在参议院的法案中也允许公众选择是否包含堕胎费用，但必须另外购买。 而据2009年12月24日，据美国《时代》杂志网站报道，美国参议院在平安夜通过了民主党提出的医改法案，医改的旷日持久争论走到最后阶段。参议院中的民主党和白宫会庆祝这一历史性成就，但奥巴马是否能在新年之前签署医改法令依然存在很多阻碍，参众两院必须解决五大关键分歧：1. 公众选择权在最后一分钟，参议院终于通过了民主党提出的医改法案，参议院多数党领袖哈里-里德终于完成了政府主导的新医保计划，政府直接对仍然无力负担医疗保险的最贫困人口提供保险支持，也就是所谓的“公共选择”。但此计划还十分脆弱，覆盖面也只有数百万人，但它毕竟是一次突破。另一方面，众议院也在自己的法案中保留有“公共选择”，众议院许多民主党议员努力推动通过这个法案，因为它能够通过竞争降低保险成本。 众议院版本计划将由政府为没有医保的人群提供廉价保险产品，公众可以选择与医生和医院协商支付比例的政府经营保险计划。而参议院为了争取民主党温和派的支持，没有涉及政府直接参与保险业务的内容，而是主张创建非营利性的私营保险公司，在政府机构监督下实施保险计划。 2.谁为医改买单参众两院都有在今后十年减少赤字1000亿美元的计划，但他们完成这个目标的手段却不同。众议院版本是通过对年收入过百万美元的家庭和收入超过50万美元的个人征收5.4%的收入附加税，可以筹集4610亿美元资金。而参议院则提出对家庭收入超过25万美元或者个人收入20万美元以上的人提高医疗保险工资税。这个所谓的“凯迪拉克计划”将在十年内筹资1490亿美元，只有年龄超过55岁、高风险职业者或者医疗成本最高的州的美国人除外。 参众两院还会通过处罚不买医疗保险的美国人和削减医疗保险开支的方法，增加收入。此外，两院都同意对医疗器械制造商征税，参议院法案甚至还呼吁对制药和健康保险行业征收高额费用。众议院计划对高收入者征税，不会影响中产阶级。但是参议院的“凯迪拉克计划”更具备应对医疗成本增加的风险，这是众议院法案不能达到的。 3.堕胎分歧参众两院医改方案中就堕胎问题已经达成两项共识，即不应该使用联邦资金为堕胎买单，女性不应该失去堕胎服务的权力。但同样双方存在分歧，如何分离堕胎的公共和私人资金，堕胎覆盖面应该限制在什么程度之内。 众议院法案中对堕胎做出更严格限制，禁止任何保险计划覆盖堕胎或者为堕胎者提供任何补助，除非另外追加保险。而参议院法案则给予各州选择权。 对于民主党领导人来说，两个版本的调整可以归结为数字游戏。两院中堕胎赞成派政治家不愿意接受参院法案中的堕胎方案。他们表示，如果众议院方案受到更大限制，他们将反对医改。同时，堕胎反对派警告说，如果参议院版本出现在大会委员会上，他们也将强烈反对。 4.医疗保险两院医改法案最大的分歧就在于医疗保险上。因为政府的老年人医疗保险计划不仅占联邦预算很大一部分（约为4500亿美元），还因为它影响着私人医疗保险市场。两项法案均计划通过逐渐减少向医院及家庭护理机构支付的费用以及推行私人管理的医疗保险优势计划，以降低医改成本。 但是奥巴马和一些经济学家认为，参议院法案的医疗成本方面含有一些潜在“改变游戏因素”。参院版本建议组建独立支付顾问委员会，当通货膨胀超过一定程度时，这个委员会有权降低医疗保险支出。众议院法案中没有类似提议，因为立法者想保留医疗保险支付的监控能力。当然两院还在医疗保险方面存在许多其他分歧。比如众议院版本要求美国卫生和福利部与制药公司直接协商药品价格，而参议院不赞同。 5.医疗补助两院法案都改变和扩大了医疗补助项目的使命，医疗补助项目是联邦政府和各州政府共同管理的。这个补助项目只针对那些收入偏低的老年人、残疾人以及孕妇。而两院法案都将让医疗补助成为一套体系，只要是低收入者就具备接受补助资格。许多医疗专家说，这是扩大医疗保险最有效和最划算的方式。 可是，参众两院法案中对如何扩大医疗补助项目存在分歧。简单来说，众议院希望让更多人接受医疗补助，那些四口之间收入在3.3万美元之下的家庭就具备接受补助资格。而参议院则要求四口之家年收入在2.93万美元之下的家庭才能接受补助。此外，众议院法案在帮助各州支付新医疗补助计划方面，也比参院版本更慷慨。很多州长抱怨无力支付额外负担，内布拉斯加州民主党参议员本-纳尔逊要求华盛顿支付所有医疗补助后，才对此法案投了关键赞成票。
美国医疗有何弊病？
反思医疗体制改革，多见援引美国医疗制度的经验。事实上，美国医疗制度优点多，但也有弊端。譬如很多人对于美国的医疗制度有一种误解，认为虽然医疗费用昂贵，但是服务至上，有着最先进的器材、人才和医疗素质。但是事实上并不是完全如此，让人遗憾的是这只是人们的一种良好的愿望和用高价换高质量服务的逻辑推理。在美国，有的医生为了获得高额的医疗费，小病当大病治，门诊当成手术治疗等等的丑闻在我十多年的见闻中已经不少。前几年ABC电视台曾经报道，有一家骨科医生诊所，对前来求诊的一般骨痛病人常常施以截肢手术，以获取高额保险医疗费。后来一位电视台记者假装手指骨痛求诊，那医生居然也一口诊断需要截肢，而且立刻要安排，吓得该记者急忙逃出，而这一切早被他隐藏的摄像机拍了下来，后在电视新闻中播放，全美震惊。当然，这已经属于触犯刑法的极端例子，后来遭到刑事起诉处理。这只是极个别的例子，也许只是坏了一锅汤的老鼠屎，为数不多，任何地方都有。但是在美国仍有少数贪财医生游走在法律的边缘，软性敛财，虽然没有触犯刑法，却也大大危害病人权益，病人有时又对他们无可奈何。一个病人发生车祸引起右手骨折，一家私人诊所医生看了片子之后说要动手术，需用钢钉固定。并特别说明，钢钉固定一年后还要动手术取出，也就是要动两次手术，每一次的手术费用大概是1万美金左右。另外他说时间已经排满，次日晚上6点动手术，手术一小时，手术完了后在医院住一天，住院费一晚大概4000美元左右。我们听了后感到不妥，于是找了其他医生咨询，另一位医生看了片子之后说确实需要手术，但是不需要做两次，因为有一种高级钢钉不需要取出来的，而且手术后也不要住院，明天中午手术，休息一小时就可以出院。碰到两个医生却是完全两种不同的治疗方式，聪明的读者一定猜得出，当然是前一个医生赚钱多。虽然这是由保险公司支付，但是却让病人付出更多的痛苦，而如此“欺诈”保险公司的例子，聚沙成塔，也难怪美国的医疗保险费会急速高涨，去年已经涨到每个人月付300美元左右了。付了保险费之后，美国人是不是一定可以享受最优质的医疗服务？也不完全如此，因为美国采取的是所谓家庭医生制度，病人不管何种病症，首先需要到自己的家庭医生那儿看病，由家庭医生决定是否转到专科医生那儿。所以家庭医生又叫做全科医生，虽然号称全科，实际上是样样都不精，头痛脑热的常见病可以开点处方药，稍微有些疑难病就会耽误病情。常常听说一些家庭医生诊断失误而导致病情加重的例子。我的一个朋友不久前摔了一跤，立刻到家庭医生那儿就医，拍了片子之后，该家庭医生说没有骨折，两个星期后就会痊愈。朋友便放心地按照原计划赴大陆开会公干，还加强运动。到上海后，经过上海医生拍片检查，明显是骨折，但是已被耽误了治疗时间。 美国大部分医生的规范职业教育、严格的行会制度、竞争激烈，维持了医生的一流业务水平。有了就医和住院的经验，住院完全是住宾馆的感觉，环境好，护士照料周到专业，每天的菜谱和饭店一样，不让家属插手任何事情。后来知道，那是医院竞争的结果。反正食宿和医疗一样，都是保险公司付账。但是必须购买保险，不能有侥幸心理。美国的医疗制度，其实是公私结合的。退休老人有国家的基本免费医疗照顾，这是“公益”的部分。市场机制的私有保险业，主要是退休前的那一段。从理论上来说，私有保险制度也应该是运作良好的。因为保险公司是根据你开始购买保险的年龄和健康状况，来决定你每月支付的费用。而且个人保费除总体费率增长之外，不再增长。就是说，假如你年轻力壮20多岁开始买保险，每月只要几十美元。这一辈子都是同样费率。涨价只是像每年的通货膨胀那样，涨一个比例。而假如你40岁才进入保险，你每个月可能要付200美元。也就是说，同样一个40岁的人，假如你是20岁开始买保险，和你40岁开始买，每月交纳的保费相差非常大。所以有许多美国人在进入老年时，会选择继续自己的私人保险计划，而不要公费医疗。健康保险的投保有很多选择，你可以买全保，就是医、药自己一点不出钱。这样，每月保费要高得多。多数人会选择其他方式，就是自己付一个起点费，例如，500或1000美元以下自己付，1000美元至1万美元之间，自己付20%，保险支付80%，高于1万美元，全部由保险支付。这样，以自己承担小病的部分责任，来降低每月的保险费。一个朋友，自己是牙医，很重视投保，他在一场自己失误的事故后高位截瘫，保险公司支付他此生的全部费用，包括照顾他一生的家庭护理员的费用。所以，从理论上来说，假如每个人都很好规划自己，很早开始买保险，一辈子的健康保险费用，并不是大的负担。还有很多工作单位支付雇员的全部或部分保险费。退休后，正好接上国家免费的老年基本医疗照顾计划。尽管如此，美国的医疗制度仍然饱受指责。因为在实践中，总有一部分人会抱侥幸心理不投保，这些人往往是穷人和新移民。美国是一个永远不缺穷人的国家，仅非法移民就有将近1000万，近年平均每年合法移民在300万以上，绝大多数是穷人。他们怎么办？ 根据美国的法律，医院必须对急症病人不论身份、状况先作救治。我们自己有过急症的经历。这个时候，对真正的穷人就医，各地都有不同福利政策，政策也一直在调整中。例如现在纽约，不论你的存款数额，只要年家庭收入低于一个金额，就享有政府的免费医疗(当然还有相应的生活救济)。美国穷人只要生活在某个水平之下，都有相应的州或者联邦的医疗福利计划，享受免费医疗。我们的中国籍朋友在留学期间怀孕，没有在美国交过税，因为符合穷人标准，当时享受非常好的产前检查、营养补助、生产、产后母婴保健，甚至奶粉尿布，都是免费的。当然，新移民很普遍根据自己的习惯行事，有的急症治好了先逃掉再说，也有人隐瞒收入。美国任何人，不论是否有保险，急病、重病、事故，同样得到救助治疗。这是美国医疗费用昂贵的重要原因之一，大家普遍在为穷人，甚至大量来自外国的穷人分摊费用。为了减少保险公司的医疗费用，美国的保险公司当然希望病人越少转专科医生越好，对于转科的病例严格审查，不符合转诊的病人不付医疗费，这就使家庭医生在转诊时更加小心，但是也使病人被误诊的可能性加大。为了改变美国私人诊所所带来的弊病，美国的政府和医疗机构以及一些保险公司也尝试建立中国式的大医院医疗制度，例如，行之有年的恺撒保险机构就创建了大型的医院和综合诊所，有点类似中国的国家医院。恺撒保险机构既是保险公司，又是医院，病人一律在自家医院诊疗，同时自设药房，大小手术都不用找其他私人医生，真的做到了肥水不流外人田。但是且慢，恺撒医疗的弊病也随着它的诞生伴随而来。由于实行的是薪水制，其报酬无法和私人开业诊所的医生相比，私人诊所的性质说穿了，就是医生当老板，多赚多得，而恺撒医疗的薪水制度没有创业的挑战性，无法刺激医生的精益求精，因为只有创造个人的名声和口碑，才会为医生带来更多的病人。于是，恺撒医疗常常无法得到一流的医生，很多医生在恺撒做到功成名就之后，都外出自己开业了。恺撒的医生常常是医学院刚毕业的人，为了在恺撒医院中获得实践经验，一旦实习期满，大部分人都到社会上去闯荡了。在恺撒医疗机构中就诊的病人往往得不到最好的医疗服务。前述的那位骨折病人被误诊的病例就是来自恺撒。其次，由于是大医院，其制度需要几百上千人协同合作来实行，比起只有几个人的小诊所来不知效率慢多少。如果大医院根据自己特点，实行合适的方式和制度，也应该是相得益彰的，但是在美国这个以私人诊所为主要特点的医疗服务形式中，恺撒不得不实行私人诊所式的服务，于是问题就来了。大医院是综合性的，它却不发挥综合各种专科在一幢大楼的特点，实行随意挂号制度，就像中国医院一样，对病人来说就会方便许多，不，它实行的也是家庭医生制度，使病人在家庭医生和医院之间团团转。既是综合医院，就应该随到随看，以方便病人，不，它也要实行预约制度，也就是任何病痛都必须事先约好，这本来是私人医生一个人来不及看完病人而不得不采取的方法，大医院有的是医生，不必担心病人的多少。这种预约制度，将大医院的好处都放弃了，于是病人仍旧无法在当天得到治疗。当然这些现象只是美国医疗制度的弊端一面，并不说明其优点不足以让我们借鉴。我想说的是，我们应当扬长避短，综合借鉴这些有益经验，制定适合中国的医疗保障体系。首先，美国政府对医疗部门的经费投入不管在绝对数量还是相对比重上都是其他国家所望尘莫及的，所以说美国的军费开支比起其医疗开支来都是小巫见大巫，绝对是事实。以2003年为例，美国当年的国民医疗总开支高达16790亿美元，占国内生产总值的15.3％。而在医疗总开支中，公共部门的投入，即由美国联邦政府、州政府和地方政府投入的经费，占到46％。假如把美国各级政府为医疗保障提供的税收减免也考虑进去，则公共投入所占的比重会超过60％。由此可见，美国的医疗保障模式并非政府“甩包袱”式的那样“市场化”。当然，一般而言，在发达国家中，美国的医疗市场化程度的确要高些。但不可忘记，作出这种判断的参照系是其他发达国家几乎覆盖全民的医疗保障体制。事实上，美国较高程度的市场化也并非意味着在公共开支之外就主要由国民个人直接地“自掏腰包 ”。仍以2003年为例，在当年占到总医疗开支46％的公共投入之外，另有36％是由私有保险部门投入的。真正由国民个人直接“自掏腰包”支付的费用在总开支中只占16％。其次，美国虽然政府投入了巨大的医疗开支，但并无一个全民医疗保障体系。2003年，美国受保障国民占总人口的比例为85％左右，未受保障国民占15％左右。2004年的情况基本持平。绝大部分国民所享有的医疗保障由公共健康保险和私有健康保险两大部分组成。私有健康保险由所在工作单位或工会提供，或者由个人向私有公司购买。政府的健康保险则包括联邦层面的“医疗保健 ”、“医疗救助”、“军人医保”、“儿童保健”计划，以及各州层面的各种健康计划。美国医疗体系的较高市场化程度体现于，大多数美国人的医保是通过私有部门获得的。例如，2003年，以工作单位为基础的健康保险覆盖了60.4％的总人口。然而，美国政府提供的健康保险仍覆盖了26.6％。尤其重要的是，政府的医保计划主要保障的是弱势群体，从而发挥了无可替代的促进社会公平的作用。在支持弱势群体的医保计划中，“医疗保健”（Medicare）是专为65岁以上的人群，也为患有长期疾病的部分65岁以下的人群支付医疗费用的一个联邦计划。 “医疗救助”（Medicaid）是为特定需要支持者提供医疗援助的一项在州层面实施的联邦计划，专门支持家有未成年儿童、老年人、盲人及其他残疾人的经济困难家庭。这两个计划都开始于1965年。1997年，又设立了一个“儿童保健”（SCHIP）计划，专门支持那些父母尚无资格申请“医疗救助”计划的低收入家庭儿童。上述这些政府计划形成了一个基本的医保安全网。美国政府自1960年代以来在医疗领域采取积极干预政策，重点就放在建设这种医保安全网上。 美国社会中还有一些人道的安排，以尽量使未受保障者或者保障不足者得到一定的扶持。美国未享有制度化医保的15％的人口主要是外国出生尚未成为公民的新移民、拉美裔美国人、非全日制工人等。有鉴于这个漏洞，美国政府采取了一些稍许弥补医保安全网漏洞的做法。其中值得一提的就是有关急诊的法规。1986年，美国规定凡参加“医疗保健”计划的医院，必须对急诊病人进行基本的医疗检查，必须对患有急诊病症者给予治疗并稳定病情，一般必须在稳定急诊病症后才能让病人转院或离开。它在事实上保护了寻求急诊医疗服务的任何人，而不仅仅是“医疗保健”计划的受益者。与此相关，美国1980年代开始实行“ 超额服务医院”项目，以报销医院为治疗无法支付医疗费的病人而发生的费用，这种安排无疑有助于杜绝见死不救的残忍行为。此外，美国从1965年以来便一直在运作并强化“社区保健中心”。凡是在医疗服务的获得存在经济、地理、文化等障碍的地区，特别是在那些贫困者、未受保障者、少数族裔人口集中的地区，医疗机构可以申请建立“社区保健中心”或者取得其资格，从而得到政府的经费支持。再如，美国至少有14州拥有慈善性的“社区公益”安排，一些医疗机构有义务为了社区的共同利益，参与免费或优惠性护理，开展社区内外保健活动，提供免费或优惠价格药品等。其他还包括“印第安保健服务”项目、艾滋病人“让·怀特”项目、与军人及其家属相关的项目、“国家保健服务队”等等。当然，美国的医疗体系也的确存在不少的问题，比如，美国的人均医疗总开支比其他发达国家高出2倍；仍有相当一部分人未能享有医疗保障，这些人往往滥用免费的急诊服务；人口老龄化和开支原本的快速增长导致政府经费不可持续；统一保障体系的缺乏导致总费用及管理成本上升、公平性受到影响；政府对医疗市场的价格控制不力，医疗费用水平上涨较快；工商企业备感为员工交纳的保险负担沉重；等等。正因如此，从理智务实的角度看，中国内地也许更应学习民众健康水平比美国更高又与我们文化背景相似的中国香港，以及日本等地的医疗保障经验。美国始终没有英国这样的全民公费医疗，和美国人的传统观念是有关的。美国人很强调要对自己负责，它的传统文化认为，过分福利会养懒汉，全部国家负责的医疗制度会浪费无度。这种观念和欧洲的社会民主主义思想，有很大差别。美国的邻居加拿大，就是和英国类似的制度。我的一个朋友移民到加拿大后，把自己的牙齿全部整修一遍，花了国家近万加元，自己却可以一分钱不掏。相比我们在美国看病跑医院的谨慎，确实形成鲜明对照。美国人认为，一旦国家全包，必定造成巨大的医疗浪费，失去监督和利益平衡，国家是公款，必定大手大脚。最后必然导致高税收。加拿大的税收确实非常高。美国人认为，现行制度下，不会造成失控的浪费；谨慎的福利制度是经济活力的重要来源，因为不需要高福利逼出来的高税收。医疗制度只是一个子系统，它需要整体社会政策的支撑。美国医疗制度并不完美，可是，它能够长期在正常运作下逐步修补，基础之一是法治的完善。因为不论是医疗欺诈还是保险欺诈，都很容易发生。必须通过很强的法律手段，基本抑制这两类欺诈，才可能运作下去。
为什么美国医疗保险制度改革那么难
主要有四方面的原因：
（一）诊疗程序规范管理。为标准化医疗服务，美国医学会颁布5位数的“当前诊治专用码”（CPT
CODE），涵盖所有治疗、诊断、手术过程。该代码是判断医生诊疗是否合理和收取费用的基础。同时，参照世界卫生组织国际疾病分类系统，美国卫生部为医疗
服务制订了名为相关诊断类别（DRG）的参照付费体系，用相同的费用支付所有医院治疗相似病例。[1]
（二）组织架构各自为政。医生通常不受雇于医院，而通过医师团队组织模式，医生医院合作组织等方式与医院达成协议。而医院内部的图像诊断、病理化验、物理治疗等专业诊治部门也有由医生承包并且独立收费的情况。各自为政造成整个医疗过程缺乏协作，是医疗费用高的原因之一。[1]
（三）政府定价影响市场。由美国卫生部管辖的医疗保障和医疗补助服务中心所管理的联邦医疗保障是全美医疗产业的最大
单一付费方。美国卫生部预测2009年公共资金在医疗上将开支11905亿美元，合计占全国医疗总支出的47.4%。无论医疗服务提供者要价多少，政府只
按照预定的费率支付医疗费，而保险公司支付的医疗费用也参照政府付费体系上下浮动。[1]
（四）保险公司控制治疗程序。除了政府外，保险公司承担着大部分医疗支出。保险公司从病人和医生两个方面对治疗过程
进行控制，最终目的是压缩医疗费用，获取利润。保险公司会给投保人制定初级诊治医生名单，由他们负责投保人的保健日程疾病治疗，只有在名单所列医生的介绍
下才能寻求专科诊疗，否则保险公司可能拒付保费。某种程度上，初级诊疗医生就成为保险公司钱库的看门人。同时，保险公司将审查初级诊疗医生是否将自己所能
治疗的病人推给专科医生，要求医生遵循行医指南，甚至为病人指定专门护士协调慢性病人的就医疗程。
医疗产业是美国最重要的产业之一，根据美国卫生部预测，2009年美国在医疗方面的支出达25095亿美元，约占美国GDP的17.6%，到2018年，
美国在医疗方面的支出将达到43532亿美元，占GDP的20.3%。巨大的医疗支出牵涉了巨额的利益分配和社会道德问题，而政府支出又在医疗支出中具有
举足轻重的作用，医保改革法案也成为当前美国民众关注的焦点。
再来看看美国医疗保险制度的改革过程：
1912年，美国第26届总统西奥多·罗斯福在谋求连任的竞选中提出了"建立全民医保体系"的构想，成为该议题首次露面。[2]
1933至1945年间，美国第32任总统富兰克林·罗斯福主政期间，再次提起全民医保的话题。[2]
1945至1953年间，杜鲁门执政时期曾试图继续前任的全民医保改革构想。[2]
1969至1974年间，美国第37任总统尼克松执政，全民医保再次被提起。随着一些政客发现自己的既得利益会受到改革的影响，便反戈一击，致使这一计划以失败告终。[2]
20世纪90年代，克林顿在主政时期对改革医保做出了巨大努力。他于1993年至1994年推出医改一揽子计划，并任命第一夫人希拉里为医保改革的负责人。然而这一建立国家医保体系的计划很快遭到富有的健康保险公司和商业组织组成的强大利益团体反对，同时富有的医生和医院在各个州的立法会议上也起到了同样的作用，最终使希拉里的医改计划胎死腹中。[2]
2008年美国大选之际，作为总统竞选人的奥巴马指出，要努力为没有医疗保险的民众提供合适的健康计划，构建真正的全民医保。这一计划将使政府的权利空前地扩张。[2]
从1945年美国总统杜鲁门首次提出全民医保方案，到奥巴马执政后力推改革，这中间经历了漫长的60多年，可见美国
医保改革的艰难。美国是发达国家中唯一一个没有实现全民医疗保障的国家，而医疗花费却是世界上最贵的。数据显示，美国政府每年投入的医保资金高达2万亿美
元，却有近5000万人没有医疗保险。而参加商业医疗保险的美国人经常会遇到垄断的保险业巨头通过“霸王条款”拒付保险费用。奥巴马的医保改革方案核心就
是为美国人提供“负担得起”的医疗保险，针对的主要是中低收入人群，奥巴马主张扩大医保覆盖范围，把超过3000万不享医疗保险的美国人纳入医改范畴。[3]
自2009年1月20日上任以来，奥巴马便开始力推医改。由于美国各利益集团意见不一，奥巴马的医改之旅异常艰辛。[4]
2009年3月5日，奥巴马在白宫举行医疗改革会议，在电视直播的讲话中说，由于不断增长的医疗开支已经威胁到美国民众的生活质量和美国经济的根本基础，决心在年内启动全面改革美国医疗保健系统计划。[4-6]
2009年6月15日，据路透社报道，奥巴马对医生们发出警告，称美国医疗保健体系是颗定时炸弹，敦促他们支持自己的改革，包括很多医生持怀疑态度的公共保险计划。[7]
2009年6月17日，美国国会参众两院开始正式讨论医改方案。[4]
2009年7月8日，美国政府与美国各医院代表就医改达成重要协议。根据协议，医院将在未来数年放弃总额为1550亿美元的政府拨款和补贴，以充抵医改方案部分开支。同时，医院也将能从医疗改革方案中得到一些实惠。
2009年8月14日，奥巴马赴西部蒙大拿州向民众解疑释惑，却忍不住迁怒美国媒体，指责他们对民众抗议医改活动给予了太多关注。 [8]
2009年9月9日，奥巴马在国会两院联席会议上阐述医改三大目标：给已有保险者提供更好保障；给没有保险者提供可行选择；缓解医保给家庭、企业和政府带来的开支增长。[4]
2009年9月10日，奥巴马在华盛顿白宫行政楼与美国护士协会代表会见时再次力
与美国护士协会代表会见/新华社供图
促推进医疗保健体系改革，扩大医保覆盖范围。[9]
2009年9月12日，成千上万名美国民众聚集在首都华盛顿国家广场，举行大规模游行示威，抗议总统奥巴马提出的医疗保健改革计划以及其他一些政策，要求民主党控制下的国会致力于有效控制政府开支。这次示威者的队伍主要由美国“茶党”成员组成。组织成员9月早些时候从加利福尼亚州出发，在全国30多个城市举行集会，反对政府“高支出、高税收和干涉美国家庭和企业”
参议院财政委员会通过医改法案/新华社供图
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。他们最后一站来到首都华盛顿，和其他一些保守派组织一同举行这次规模最大的反对奥巴马医保改革集会。[10]
2009年10月13日，参议院财政委员会通过医改法案。这是国会5个版本法案中立场较为折中的一个，基本符合奥巴马设立的医改原则。[4]
[12]
2009年10月29日，美国众议院议长佩洛西（民主党）在华盛顿国会山召开新闻发布会，
佩洛西召开新闻发布会 新华社/法新社供图
宣布推出统一版本的医疗改革议案，其中包括备受争议的设立公共保险机构的内容。[4]
2009年11月7日，众议院以220票赞成、215票反对的表决结果通过医疗改革法案。该法案的核心是创建一个联邦监管的医疗保险市场，而政府将成立公共保险机构出售医疗保险。[4]
2009年12月19日，美国民主党人为医疗改革议案争取到第60名联邦参议员支持，即议案获国会参议院通过所需最低票数。民主党人希望赶在圣诞节前促成通过参议院版医改案；不少共和党人誓言要继续阻挠。[13]
2009年12月24日清晨，参议院投票通过医改法案。法案的核心是创建一个联邦监管的医疗保险市场，而政府将成立
公共保险机构出售医疗保险。法案首次明文规定，几乎所有美国人都应在2014年前拥有医疗保险。由于无法得到参议院民主党议员的一致认同，法案原来版本中
最受关注的“国营医保”内容被删除。此后，两院开始就法案形成一致文本进行磋商。但终因分歧严重，法案统一文本进程陷入僵局。[4]
2010年2月22日，奥巴马亲自出马，推出首份详细的白宫版医改方案。该方案以参议院版本法案为基础，同时采纳了共和党人的部分建议，但仍未获得共和党议员的认同。[4]
2010年2月25日，奥巴马主持召开两党医改峰会，围绕控制医疗成本、改革医疗保险市场、削减政府预算赤字、扩大医保覆盖面展开磋商，但两党未能达成妥协。[4]
2010年3月3日，奥巴马公布经过修改的最终版本医改方案，并呼吁国会在未来数周内就医改法案安排表决。[4]
2010年3月12日和18日，为督导众议院医改法案投票进程，奥巴马两度推迟访问澳大利亚和印度尼西亚。[4]
2010年3月15日，奥巴马造访俄亥俄州斯特朗斯维尔，并发表演讲，为推动医疗保险改革做最后一搏。他呼吁国会民主党人“拿出勇气”，尽快通过医保法案。[14]
2010年3月18日，美国国会预算局公布最终版本医改法案的预算评估结果，
18日，众院议长佩洛西就医改法案会见媒体
为众议院就法案投票创造了条件。[4]
同日，美国国会众议院民主党领导人公布最终版本的医疗保险改革法案。最终版本的医改法案包含两部分内容，分别为参议院2009年12月通过的医改法案和民主党人旨在修正参议院法案部分内容的“预算协调”法案。[4]
根据预计，法案在生效后第一个10年内将耗资9400亿美元，同时有望使美国政府预算赤字减少1380亿美元。[15]
签署/新华网供图
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2010年3月21日，众议院以219票对212票批准了总额9400亿美元、美国数十年来最大规模的医疗保险改革议案，全部共和党议员和34名民主党议
员投了反对票。随后众议院以220票对211票批准了一项对参议院法案进行调整的附加议案“预算协调”，预计该议案将于本周提交参议院审议，完成医改立法
“两步走”中的第二步。随后美国总统奥巴马在美国首都华盛顿白宫就国会众议院投票通过医疗改革法案发表讲话。至此，最终版本医改法案已在众议院获得通过。[16]
这标志着奥巴马执政以来全力推动的医疗保险改革取得重大进展，为美国实现医疗保障的全民覆盖铺平了道路。[4]
美国国会预算办公室称，这一法案将使3200万原先没有医疗保险的美国人享受到医疗保险，从而使几乎所有美国人都享受到医疗保险，到2019年覆盖面上达到95%，2010年为83%。国会预算办公室还估计，联邦预算赤字将因此在10年内减少1430亿美元。[17]
2010年3月23日，美国总统奥巴马在白宫签署了医疗保险改革法案。美国民主党人努力多年的全面医改目标终将实现。
可以说，经历了一个世纪的过程，美国的医保制度从建立，到现在新医保法案的颁布，历届美国总统的努力都是功不可没的。在美国的民主制度下，要将9400亿美元花在15%的穷人身上，也是相当不易的。
